Tiếp cận một bệnh nhân tim mạch

A)Khó thở:

Nếu bệnh nhân có những triệu chứng khó thở ta cần xem xét các tính chất của tình trạng khó thở bằng cách đặt những câu hỏi về :

Tiền sử: đã bao giờ bị như này chưa, nếu bị nhiều thì thường vào thời gian nào, khoảng cách giữa 2 lần, 2 lần gần đây nhất.

1)Cách xuất hiện : đột ngột hay từ từ ?
Nếu :
+ Đột ngột àtràn khí màng phổi , phù phổi cấp, hen phế quảng, hen tim
+ Từ từ, lúc đầu ít về sau nhiều à suy tim tòan bộ, suy tim phải, viêm phổi …

2)Hòan cảnh xuất hiện : nếu xuất hiện khi thay đổi thời tiết hay tiếp xúc với dị nguyên nhất định à hen phế quản . Nếu xuất hiện khi gắng sức à suy tim, lao phổi.

Thời gian xuất hiện: vào buổi tối
3)Khó thở ở thì nào ?
Nếu ở thì thở ra à hen phế quản, hen tim
thở vàoà thanh quản , tràn khí dịch màng phổi, khối u

4)Yếu tố làm giảm khó thở :
Hỏi bệnh nhân có dùng thuốc không ? Nằm hay ngồi dễ thở hơn ? Nằm nghiêng hay…

5)Các triệu chứng khác đi kèm :
+ Ho: kéo dài không ? Có đờm không ? Có máu không ?
+Sốt : à có thể do nhiễm khuẩn hô hấp
+Ho ra máu : nếu có khạc đờm hồng à phù phổi cấp, ho ra máu đỏ thẫm + đờm à nhồi máu phổi.
# Bên cạnh hỏi bệnh nhân, chúng ta cần quan sát để xem nhịp và biên độ thở bệnh nhân à thở kiểu Kussmaul,Cheyne Stokes …,thở nông hay sâu …

B)Đau ngực :

Khi bệnh nhân khai có triệu chứng đau ngực chúng ta cần khai thác :
1)Hỏi tiền sử :chế độ ăn uống (rượu, thuốc lá , cà phê , mỡ …), có nhiễm trùng trước đó không?

2)Vị trí đau:
+Ngang sau xương ức : TMCTCB,nhồi máu cơ tim, viêm màng ngoài tim.
+Di chuyển về lưng , hông : bóc tách động mạch chủ.
+Sau xương ức hướng lên trên : tràn ngược DD-TQ

3) Kiểu đau hay mức độ đau:
+Đau bỏng rát : tràn ngược DD-TQ
+Đau thắt nghẹt, xiết chặt: NMCT,TMCTCB
+Đau nóng rát ngoài da : viêm TK liên sườn
+Đau theo nhịp thở : VMP

4) Hướng lan :
-Lan ra sau lưng, hông: bóc tách Đ MC
-Vai, cánh tay T, hàm dưới : NMCT,TMCT

5)Thời gian đau:
+ Ngắn (vài giây ) : do cơ , xương thành ngực
+Vài phút (8p-10p) : TM CT
+Vài giờ :NMCT, viêm màng ngòai tim , phình động mạch chủ..

6)Hòan cảnh xuất hiện :
+Lúc nghỉ ngơi à NMCT
+Lúc hít sâu à VM ngoài tim, VMP
+Lúc ấn vào thành ngực : đau thành ngực .

7)yếu tố làm giảm đau ngực :
+Cúi gập người ra phía trước : VMNT
+Nitro Glycérine : TMCT
+Nín thở , bất động : VMP
+Thức ăn, sữa , thuốc kháng acid: tràn ngược DD-TQ

C) Phù:
Khi thấy bệnh nhân phù ta cần xem xét các tính chất sau:

1)Vị trí xuất hiện phù:
+ Ở 2 chi dưới: Suy tim P, xơ gan..
+Ở mặt, quanh mắt : các bệnh về thận :hội chứng thận hư, viêm vi cầu thận cấp.
+Ở cổ, mặt : tắc TM chi trên.

2)Phù đối xứng hay không :
Nếu không đối xứngà tắc TM chi , tắc mạch bạch huyết 1 bên

3)Phù cứng hay mềm :
Viêm tắc TM , mạch bạch huyết à phù cứng

D)Ngất:

Khai thác những yếu tố sau:

1)Tiền sử gia đình :
Xem ai trong gia đình có cơn ngất như vậy ? bản thân có dùng thuốc :tim, tâm thần, chữa THA, chữa lọan nhịp,an thần, chữa động kinh không ?

2)Hòan cảnh xảy ra ngất :
-Khi hay sau khi gắng sức à hẹp van ĐMC.
-Đột ngột, không có tiền triệu àđộng kinh, Adams Stokes
-Nếu có triệu chứng báo trước (vã mồ hôi,buồn nôn, hoa mắt, giảm thị lực )àsuy tuần hòan .

3)Tư thế xảy ra ngất :
+Ở tư thế đứng: tụt HA tư thế.
+Khi ngồi dậyàhẹp 2 lá do u nhầy nhĩ trái.

E. Đánh trống ngực:

Là tình trạng bệnh nhân cảm thấy: tim mất nhịp, tim nện thình thịch, tim đang nhảy, tim đập mạnh, tim đập nhanh, tim đập chậm, tim đập không đều.

1) Nguồn gốc:

– Tình trạng tăng động, tăng lưu lượng tim à các bệnh lí hở van.
– Nhịp tim nhanh à thiếu máu, cường giáp, lo lắng.
– Nhịp tim chậm đột ngột.
– Ngoại tâm thu.
– Sau dùng thuốc dãn mạch như Nifedipine.

2) Các yếu tố cần khai thác:

a) Khởi phát và kết thúc:
– Các loại nhịp nhanh như nhịp nhanh kịch phát trên thất làm bệnh nhân có triệu chứng hồi hộp đánh trống ngực xuất hiện và chấm dứt một cách đột ngột.
– Ở trường hợp nhịp nhanh do lo lắng hay thiếu máu mãn thì triệu chứng khởi phát vá kết thúc một cách từ từ.

b) Đánh trống ngực liên quan đến gắng sức:
– Ở người bình thường cũng có triệu chứng đánh trống ngực trong gắng sức.
– Nếu gắng sức nhẹ mà đã bị à Suy tim, thiếu máu, nhiễm độc giáp trạng…

c) Triệu chứng đi kèm:
– Cảm giác tim đập mạnh và nảy mạnh ở cổ à hở van ĐM chủ.
– Cảm giác lo lắng, chóng mặt, kiến bò ở bàn tay, mặt + cảm giác nghẹn ở cổ đi kém với đánh trống ngực à Nhịp nhanh xoang do lo lắng.

F. Xanh tím:

Là tình trạng tím ở da, hay niêm mạc do: hiện diện của Hb bất thường trong máu; Nồng độ HB khử quá cao.

1) Nguồn gốc:
– Bệnh Hemoglobine bẩm sinh hay mắc phải.
– Tăng lượng HB khử do bệnh tim bẩm sinh, mắc phải hay bệnh làm làm suy chức năng phổi.

2)Phân biệt hai trường hợp xanh tím:

– Xanh tím ngoại biên: do co mạch ở da khi cung lượng tim thấp, do tiếp xúc lạnh à thường thấy ở đầu chi.
– Xanh tím trung ương: da+niêm đều tím. Thường kèm theo ngón tay dùi trống torng bệnh nhân bệnh tim bẩm sinh có Shunt từ tim phải qua tim trái. Xanh tím do bệnh phổi làm suy phổi thì kèm theo suy hô hấp.

3) Bệnh lí:

a) Hiện tượng Raynaud: Bn nhạy cảm lạnh, khi đầu chi t/x với lạnh thì co mạch máu à xanh tím đầu chi.
b) Choáng tim và suy tim ứ đọng: làm cung lượng tim giảm nhiều làm co mạch ở da à xanh tím đầu chi, Bn thường có hốt hoảng, vã mồ hôi kèm tr/c suy tim.
c) Bệnh tim bẩm sinh có Shunt từ tim phải qua trái: máu có nồng độ Hb cao được bơm ra ngoại biên à xanh tím ở da và niêm. Bn thường có ngón tay dùi trống.
d) Khí phế thủng – tâm phế mãn – suy hô hấp: giảm chức năng phổi à giảm oxi hoá Hb à lượng Hb khử tăng à xanh tím. Bn thường trong tình trạng suy hô hấp.

G. Ho
Là một phản xạ thở ra mạnh, đột ngột, xảy ra ngay sau động tác đóng thanh môn. Mục đích: phóng thích các chất tiết, ngoại vật ra khỏi cây phế quản.

1) Nguồn gốc gây ho:

a) Bệnh tim: suy tim trái à tăng áp lực mao mạch phổi à thoát dịch vào phế nang và phù nề phế quản. Dịch thoát vào phế nang và phù nề phế quản kích thích phản xạ ho.
b) Bệnh phổi: bệnh của nhu mô phổi, đường dẫn khí như viêm, nhiễm, ung thư, dị vật, dị ứng…

2) Các yêu tố cần khai thác:

– Tính chất của đàm: Ho có đàm bọt hồng à phù phổi cấp. Ho khạc đàm màu rủ sét à VP do phế cầu trùng. Ho khạc đàm có dây máu à lao phổi, ung thư phế quản, nhồi máu phổi. Ho ộc mủ nhiều à abcès phổi.
– Ho kèm khàn giọng: tổn thương thanh quản.
– Ho kèm khó thở, khò khè: hen phế quản.

3)Ho trong một số bệnh lí thường gặp:

a) Suy tim trái: lúc đầu Bn ho khan, sau vài tiếng ho khan, Bn thấy dễ chịu. Có lúc nằm xuống thì ho xuất hiện, ngồi dậy thì ho giảm bớt. Ho về đêm cũng là t/c của suy tim T. Suy tim T đến giai đoạn hen tim hay phù phổi cấp cũng gây ho.
b) Viêm PQ mãn: mỗi năm Bn có triệu chứng ho và khạc đàm trong 3 tháng, liên tiếp trong 2 năm.
c) Viêm PQ cấp: có dấu hiệu của nhiễm trùng hô hấp sau đó ho khạc đàm nhầy hoặc có mủ. Có thể đi kèm: mệt, đau cơ, nhức đầu, sốt.
d) Ung thư phế quản: Bn có tiền sử hút thuốc lá nhiều năm, số lượng nhiều, ho kèm với khạc đàm có dây máu.

H. Ho ra máu:

Là tình trạng khạc ra máu hoặc khạc ra đàm có máu.

1) Nguồn gốc:

a) Bệnh tim: Các tình trạng bệnh lí ở tim gậy xung huyết mạch máu phổi à thoát hồng cầu vào phế nang à ho ra máu. Hẹp van hai lá à tăng áp lực mao mạch bàng hệ giữa tĩnh mạch phế quản và phổi à vỡ.
b) Các nguồn gốc khác:

– Hoại tử và xuất huyết vào phế nang: nhồi máu phổi.
– Loét màng nhầy và niêm mạc phế quản: Lao phổi.
– Xâm lấn mạch máu: ung thư phế quản.
– Hoại tử và bể các thông nối giữa các hệ TMPQ: dãn phế quản.

2) Các tính chất cần khai thác:

a) Số lượng: Ho ra máu, số lượng nhiều như ho ra máu sét đánh trong lao phổi. Số lượng máu có thể trên vài trăm ml. Vỡ dò động – tĩnh mạch phổi, vỡ phình ĐM vào cây phế quản gây ho ra máu lượng lớn. Các bệnh lí như viêm phế quản mãn, bronchectasie, hẹp van 2 lá, K phế quản giai đoạn đầu: ho ra máu lượng ít hay có các dây máu dình theo đàm.
b) Tính chất của đàm kèm ho ra máu: nếu máu lẫn một lượng lớn đàm mủ à abcès phổi. Bn khạc đàm nhầy mủ kinh niên có dây máu dính vào đàm à bronchectasie.
c) Các triệu chứng đi kèm:
– Khó thở dữ dội và ho khạc đàm hồng: phù phổi cấp.
– Sụt cân, biếng ăn, ho ra máu ở Bn nam hút thuốc là nhiều: K phế quản.
– Khạc ra máu ở Bn có dấu hiệu nhiễm trùng rõ. Đau ngực, viêm màng phổi gặp trong VP.

3) Một số bệnh lí gây ho ra máu thường gặp:

– Suy tim trái à phù phổi cấp.
– Hẹp van 2 lá.
– Nhồi máu phổi, lao, K phế quản, bronchectasie, VP.

=> Ngoài các tr/c chính trên, Bn còn mệt mỏi, tiểu ít, kém ăn, buồn nôn nhưng không đặc hiệu.