Chiến lược điều trị ung thư tiền liệt tuyến

     1.  Tiếp cận bệnh nhân ung thư tuyến tiền liệt

Bước 1: Chẩn đoán ban đầu

• Khám lâm sàng: thăm khám hậu môn trực tràng.
• PSA.
• Điểm số Gleason (qua sinh thiết tuyến tiền liệt).

      Bước 2: Ước tính thời gian sống còn

Ước tính thời gian sống còn của bệnh nhân ít hơn 5 năm và không có triệu chứng thì không xử trí gì thêm. Nếu khả năng bệnh nhân sống hơn 5 năm hay hiện có triệu chứng thì phải xử trí thêm.

• Xạ hình xương khi: (T1 và PSA>20 ng/ml), hay (T2 và PSA>10 ng/ml), hay (≥ T3).
• CT–Scan hay MRI khi: (≥T3) hay khi dự đoán có hạch hơn 10% và khi xét nghiệm nghi có hạch thì phải sinh thiết.

Bước 3: Phân nhóm nguy cơ

Nguy cơ rất thấp: T1c và điểm Gleason ≤ 6 và PSA<10ng/ml và ít hơn 3 mẫu sinh thiết dương tính và tỉ trọng PSA <0,15ng/ml/g.

• Nguy cơ thấp: (T1 hay T2a) và (điểm Gleason ≤6) và (PSA<10ng/ml).
• Nguy cơ trung bình: (T2b hay T2c) hay (điểm số Gleason = 7) hay (PSA trong khoảng 10–20 ng/ml)
• Nguy cơ cao: T3a hay điểm số Gleason từ 8–10 hay PSA>20ng/ml.
• Nguy cơ rất cao:≥ T3b hay N1 hay M1.

      2.  Chiến lược điều trị ung thư tuyến tiền liệt

       Trường hợp nguy cơ thấp và rất thấp

          Ước lượng thời gian sống dưới 10 năm

• Theo dõi bệnh nhân và điều trị triệu chứng tuỳ theo tình huống lâm sàng hoặc biến đổi về PSA.

           Ước lượng thời gian sống trên 10 năm

• Theo dõi tích cực: PSA mỗi 6 tháng, sinh thiết mỗi 12 tháng.
• Xạ trị ngoài hay xạ trị áp sát.
• Cắt tuyến tiền liệt tận gốc: nếu khả năng di căn hạch hơn 20% thì nạo hạch rộng.

         Trường hợp nguy cơ trung bình

            Ước lượng thời gian sống dưới 10 năm

• Theo dõi tích cực.
• Xạ trị triệt để phối hợp liệu pháp nội tiết ngắn ngày (hỗ trợ hay tân hỗ trợ).

            Ước lượng thời gian sống trên 10 năm

• Cắt tuyến tiền liệt tận gốc + nạo hạch rộng nếu nguy cơ di căn hạch hơn 20%.
• Điều trị nội tiết chỉ được xem như một lựa chọn tuỳ những tình huống hết sức cụ thể (xem phần ‘Điều trị nội tiết’)
• Xạ trị triệt để phối hợp liệu pháp nội tiết ngắn ngày (hỗ trợ hay tân hỗ trợ).

           Trường hợp nguy cơ cao

• Xạ trị + liệu pháp nội tiết dài ngày trong 2 – 3 năm (LE: 1).
• Cắt tuyến tiền liệt tận gốc + nạo hạch rộng.

            Trường hợp nguy cơ rất cao

• Xử trí giống như trường hợp nguy cơ cao.

             Trường hợp di căn hạch đơn thuần

• Liệu pháp nội tiết kéo dài.
• Xạ trị + liệu pháp nội tiết kéo dài (LE: 1).

              Trường hợp di căn xa

• Liệu pháp nội tiết.

  ---

     3.  Chiến lược điều trị ung thư tuyến tiền liệt sau phẫu thuật cắt tuyến tiền liệt tận gốc

Sau phẫu thuật cắt tuyến tiền liệt tận gốc (RP) thì PSA phải đạt đến mức gần triệt tiêu. Trong thực tế lâm sàng có thể gặp PSA sau mổ vẫn ở mức có thể xác định được hay sau mổ một thời gian thì PSA xuất hiện và tăng dần.

Cần làm các xét nghiệm sau:

• Xạ hình xương.
• CT–Scan/MRI/Siêu âm.
• Sinh thiết tại chỗ bàng quang niệu đạo.

               Dựa vào kết quả có thể xác định

      4.  Chiến lược điều trị ung thư tuyến tiền liệt sau xạ trị

Sau xạ trị bệnh nhân được theo dõi, nếu PSA tăng hay/và thăm trực tràng thấy có nhân cứng, thì xác định 2 trường hợp có thể gặp:

  Bệnh nhân không phải là đối tượng có thể điều trị tại chỗ

• Có thể áp dụng liệu pháp nội tiết, hoặc
• Theo dõi nếu điều kiện bệnh nhân không cho phép.

Bệnh nhân có thể điều trị tại chỗ

Khi ước lượng bệnh nhân có thể sống thêm hơn 10 năm và PSA <10 ng/ml, và giai đoạn lâm sàng là T1–T2; trước khi quyết định điều trị cần làm thêm xét nghiệm:

• Sinh thiết tuyến tiền liệt.
• CT–Scan/MRI/ Siêu âm qua trực tràng.
• PSADT.
• Xạ hình xương.

  Sinh thiết dương tính nhưng không có di căn xa, có thể

• Cắt tuyến tiền liệt tận gốc.
• Xạ áp sát.
• Theo dõi nếu điều kiện bệnh nhân không cho phép điều trị.

  Sinh thiết âm tính nhưng có di căn xa, có thể 

• Liệu pháp nội tiết.
• Thử nghiệm lâm sàng.
• Theo dõi nếu điều kiện bệnh nhân không cho phép điều trị.

Sau khi điều trị nội tiết nếu các ổ di căn xuất hiện thêm hay/và PSA tiếp tục tăng, thì cần xem xét tình trạng kháng cắt tinh hoàn.

      5.  Chiến lược điều trị ung thư tuyến tiền liệt giai đoạn kháng cắt tinh hoàn

Đa số bệnh nhân được điều trị UTTTL một thời gian sẽ đi đến giai đoạn kháng cắt tinh hoàn. Tiêu chuẩn chẩn đoán UTTTL kháng cắt tinh hoàn là:

• PSA tăng liên tục 3 lần và trên 2ng/ml; và/hoặc xuất hiện thêm các ổ di căn mới.
• Nồng độ testosterone huyết thanh < 50ng/dl.

Khi đã xác định UTTTL kháng cắt tinh hoàn thì bệnh nhân được phân ra 6 nhóm: