Các phương pháp tán sỏi trong cơ thể

CÁC PHƯƠNG PHÁP TÁN SỎI TRONG CƠ THỂ

PGS.TS. ĐỖ TRƯỜNG THÀNH, GS.TS.TRỊNH HỒNG SƠN

I. ĐẶT VẤN ĐỀ

Tán sỏi trong cơ thể là phương pháp điều trị sỏi ít xâm lấn, đã phát triển vượt bậc trong 20 năm qua. Ngày nay ở các nước tiên tiến tỷ lệ phẫu thuật mổ mở chỉ chiếm 0,5 – 4% trong các phương pháp điều trị sỏi tiết niệu. Hiện tại có nhiều phương pháp tán sỏi ít xâm lấn như: tán sỏi qua đường niệu quản hoặc tán sỏi qua da và trên thị trường cũng có rất nhiều loại máy tán sỏi: các loại máy này khác nhau về tính năng tán sỏi, cách sử dụng và giá thành cũng khác nhau.

Về mặt cơ chế hoạt động có các loại máy tán: tán sỏi thủy điện lực, tán sỏi bằng sóng siêu âm, tán sỏi bằng hơi và tán sỏi bằng laser. Tất cả các loại máy tán này đều có hiệu quả khi tán với đầu tán lớn. Tuy nhiên khi sử dụng đầu tán nhỏ trong niệu quản thì hiệu quả tán của các loại máy này bị hạn chế rất nhiều. Một đầu tán sỏi lý tưởng bao gồm đủ các tiêu chuẩn: nhỏ gọn, có thể uốn được, có nhiều chức năng, hiệu quả với nhiều loại sỏi, có thể sử dụng nhiều lần, an toàn và rẻ tiền. Trên thực tế các phương pháp tán này đều có những ưu điểm và hạn chế riêng, để chứng minh cho điều này chúng tôi tổng kết những kết quả của từng phương pháp tán sỏi riêng biệt, một số nghiên cứu so sánh gần đây nhất và giá thành của từng phương pháp tán sỏi.

II. CÁC PHƯƠNG PHÁP TÁN SỎI NỘI SOI

Các phương pháp tán sỏi nội soi bao gồm: tán sỏi bằng siêu âm, thủy điện lực, cơ học và phương pháp sử dụng năng lượng bằng laser. Dụng cụ tán được đưa vào kênh làm việc của ống soi niệu quản để làm vỡ sỏi thành những mảnh có thể lấy ra ngoài được. Các rọ lấy sỏi và các “ pince” gắp cũng được sử dụng trong quá trình tán sỏi để lấy mảnh sỏi ra ngoài.

1. Tán sỏi bằng siêu âm

– Được sử dụng trong những ống nội soi cứng, chủ yếu trong tán sỏi thận qua da, ít được sử dụng đối với nội soi niệu quản.

2. Tán sỏi bằng thủy điện lực

– Là phương pháp sử dụng nguồn năng lượng phát ra từ hai điện cực. Điện cực phát ra tia lửa điện làm nóng và bốc hơi phần nước xung quanh sỏi, các bóng hơi vỡ ra tạo năng lượng làm tan sỏi. Năng lượng này tỷ lệ với đường kính của đầu tán. Tán sỏi thủy điện lực có thể làm tổn thương tổ chức xung quanh, làm sỏi vỡ thành những mảnh lớn đặc biệt là sỏi calcium oxalate monohydrate.

3. Tán sỏi cơ học

– Đó là loại máy Lithoclast, là búa tán nhỏ tác động vào que tán trong kênh làm việc của ống soi niệu quản và tác động vào sỏi làm vỡ sỏi. Với những đầu tán có thể dùng lại được và có thể sử dụng đối với ống soi cứng và ống soi nửa mềm, Lithoclast là phương pháp tán sỏi hiệu quả và có giá thành thấp. Đặc biệt Lithoclast còn có hiệu quả với loại sỏi lớn và rắn. Nó thường được sử dụng để tán sỏi thận qua da và sỏi niệu quản ở phần thấp.

4. Tán sỏi bằng laser

– Được sử dụng lần đầu tiên vào những năm 1980 với loại laser có bước sóng 504 nm. Đầu tán nhỏ có thể đưa vào ống nội soi mềm hoặc ống nửa cứng và nó có thể làm vỡ đa số các sỏi tiết niệu trừ sỏi cystine. Nhờ sự phát triển của công nghệ laser đã cho ra đời nhiều loại laser có các bước sóng cao. Năm 1995, Matsuoka giới thiệu máy tán sỏi nội soi có bước sóng cao, tán một cách an toàn và hiệu quả với sỏi niệu quản.

Khác với laser mầu, holmium laser tác động làm sỏi vỡ thành mảnh nhỏ hơn và có thể trôi ra ngoài theo nước rửa trong khi tán. Khi sử dụng holmium laser năng lượng tán sỏi không phụ thuộc vào đường kính của dây tán.

5. Phối hợp giữa tán siêu âm và tán hơi.

The Swiss Lithoclast Master là loại máy tán sỏi tương đối mới phối hợp giữa tán hơi và tán siêu âm. Cả hai bộ phận đều nối với một bộ phận điều khiển duy nhất và có thể sử dụng phối hợp hoặc riêng lẻ. Trên thực nghiệm khi hoạt động phối hợp tác dụng hiệu quả hơn nhiều tán riêng lẻ, đặc biệt những sỏi rắn.

III. CHỈ ĐỊNH ĐIỀU TRỊ SỎI NIỆU QUẢN

Đa số những sỏi có đường kính nhỏ < 5mm có thể được đào thải ra ngoài mà không cần can thiệp ngoại khoa.

Những sỏi có đường kính lớn hơn (<1,5cm), không làm tắc hoàn toàn niệu quản, thường được tán sỏi ngoài cơ thể – là hình thức can thiệp ít xâm lấn.

Tán sỏi nội soi được chỉ định cho những trường hợp sỏi gây tắc nghẽn hoặc có đường kính lớn. Đa số sỏi nhiễm trùng có kích thước lớn và thường nằm trong thận. Những sỏi này là chỉ định rất tốt cho tán sỏi nội soi.

Tán sỏi nội soi niệu quản được bắt đầu từ những năm đầu của thập niên 1980. Cùng thời điểm với tán sỏi ngoài cơ thể.

Vào năm 1990, hội tiệt niệu Mỹ đã bảng hướng dẫn điều trị sỏi tiết niệu. Bảng hướng dẫn này chủ yếu dựa vào những kinh nghiệm lâm sàng của tán sỏi ngoài cơ thể và tán sỏi nội soi.

– Hướng dẫn đầu tiên là điều trị sỏi thận lớn (>2,5cm), nên chỉ định tán sỏi thận nội soi.

– Hướng dẫn thứ hai là điều trị sỏi niệu quản: chỉ định dựa vào vị trí và kích thước sỏi.

Những sỏi có đường kính dưới 5mm và không gây tắc nghẽn nhiều đường tiết niệu thì nên điều trị nội khoa, sỏi có thể được đào thải ra ngoài.

Một nghiên cứu của hội tiết niệu Mỹ [1] thấy rằng: sỏi niệu quản có đường kính < = 5mm – 68% (224 BN nghiên cứu) được đào thải ra ngoài theo đường tự nhiên bằng điều trị nội khoa. Sỏi đường kính từ >5 mm và  < =10mm 47% (n= 104Bn) được đào thải ra ngoài bằng điều trị nội khoa. Đa số các trường hợp sỏi được đào thải ra ngoài sau từ 4 đến 6 tuần điều trị nội khoa. Điều kiện để điều trị nội khoa là: chức năng thận không bị ảnh hưởng, bệnh nhân không đau, không nhiễm trùng.

Tán sỏi thủy điện lực (Electrohydraulic lithotripssy EHL).

Máy tán thủy điện lực được nối với một dây tán đồng trục có đường kính từ 1,4 – 5F, dây tán tác động trực tiếp vào sỏi. Tỷ lệ thành công của tán thủy điện lực tương đương với tán bằng laser 84 – 90% và không có những biến chứng lớn.

Tỷ lệ hết sỏi là 70% với sỏi niệu quản 1/3 trên, 90% với sỏi 1/3 giữa, 83% với sỏi 1/3 dưới. Biến chứng làm tổn thương niệu quản khoảng 10 -15%. Mức độ thương tổn tương đương với năng lượng và số lần phát sóng tán sỏi. Có thể sử dụng với ống nội soi cứng và mềm. Mảnh sỏi vỡ thường to hơn tán sỏi bằng laser. Hiện nay nhiều trung tâm không còn sử dụng phương pháp tán sỏi thủy điện lực mà thay thế bằng tán sỏi laser.

Bảng 1: Hiệu quả và biến chứng của các phương pháp tán sỏi.

Joel M.H [3] làm nghiên cứu so sánh giữa tán sỏi niệu quản bằng laser và thủy điện lực thấy rằng: tán thủy điện lực không thể tán cho mọi loại sỏi, có thể làm sỏi chạy vào trong thận và có nguy cơ làm tổn thương niệu quản. Laser có thể tán cho mọi loại sỏi, không làm tổn thương niệu quản.

Tán sỏi bằng siêu âm (Ultrasonic lithotripsy)

Là hình thức thường được sử dụng cho tán sỏi qua da với ống soi cứng.

Phương pháp này ra đời sau tán sỏi thủy điện lực. Nguồn điện kích hoạt tấm điện áp tạo ra sóng siêu âm có bước sóng 23 – 27 kHz. Những sóng này làm rung đầu tán tác động phá vỡ sỏi. Những rung động này không làm tổn thương lớp biểu mô niệu quản như tán bằng phương pháp thủy điện lực. Khi tán cần phải tưới rửa liên tục để hạn chế tổn thương do nhiệt gây ra. Mảnh sỏi tán vụn sẽ được hút ra ngoài theo tay tán. Phương pháp này kém hiệu quả đối với những sỏi rắn như là sỏi oxalate so với tán thủy điện lực.

Theo RAMSAY L. KUO [2] hiệu quả của tán sỏi bằng siêu âm phụ thuộc một phần vào từng loại máy tán.  Olympus LUS-2 và Circon-ACMI USL-2000 là hai loại máy tán sỏi siêu âm hiệu quả hơn so với loại máy Storz Calcuson, Olympus LUS-1 và Wolf 2271.004.

Tán sỏi bằng siêu âm được coi là một phương pháp tán sỏi phổ biến từ nhiều năm nay, tỷ lệ vỡ sỏi đạt tới 97%, tỷ lệ hết sỏi đạt 94%. Tuy nhiên đầu tán bằng siêu âm không thể đưa qua được ống soi niệu quản nhỏ và mềm. Tán sỏi siêu âm là phương pháp thích hợp nhất cho tán sỏi thận qua da vì nó phá sỏi tốt và có thể hút các mảnh sỏi ra ngoài. Hiện nay trên thị trường cũng đã xuất hiện loại máy tán sỏi phối hợp giữa tán bằng hơi và siêu âm để tán sỏi niệu quản.

Tán sỏi bằng khí nén (Ballistic lithotripsy – Swiss Lithoclast – SLC)

Trong hệ thống này, khí nén dưới áp lực 0,35 – 0,5 MPa, là nguồn năng lượng tác động vào que tán kim loại và tác động vào sỏi. Que tán này có đường kính từ 1,8 – 8F. Gần đây có loại que tán mềm để sử dụng cho ống nội soi mềm nhưng mức độ mềm không nhiều. Tỷ lệ tan sỏi của tán hơi từ 84 đến 97,5% và hầu như không có biến chứng. Tỷ lệ hết sỏi vào khoảng 70 đến 95%; 70% với sỏi niệu quản 1/3 trên, 90% với sỏi niệu quản 1/3 giữa và 83% với sỏi niệu quản 1/3 dưới. Phương pháp tán sỏi bằng khí nén được sử dụng roọng dãi trên khắp thế giới, có hiệu quả cao với sỏi thận, niệu quản, bàng quang và cả với sỏi rất rắn.

Hình 1: các loại máy tán sỏi sử dụng khí nén (Swiss Lithoclast)

Tán sỏi bằng điện động học (Electrokinetic lithotripsy- EKL)

Về nguyên lý tán sỏi cũng tương tự như tán bằng khí nén, chỉ khác là máy hoạt động nhờ phát từ tính từ nguồn điện. Về hiệu quả cũng tương tự như tán bằng khí nén. Hạn chế của của tán điện động học là không sử dụng được với ống nội soi mềm và tán sỏi thành những mảnh khá lớn ≥4  mm. Theo Teichman và cộng sự hầu hết các phương pháp tán sỏi nội soi đếu tán sỏi thành những mảnh khá lớn ≥4  mm, trừ tán sỏi bằng holmium-YAG laser.

Tán sỏi bằng laser

Ưu điểm nhất của laser là dây tán nhỏ và có thể uốn cong được. Nó có thể sử dụng cho mọi loại ống soi và tất cả các nơi của hệ tiết niệu. Tuy nhiên hạn chế của nó là hiệu quả phá sỏi thấp và giá thành đắt.

SEONG SOO JEON  [4] Hàn Quốc với nghiên cứu so sánh tán sỏi niệu quản bằng holmium:YAG laser và Lithoclast: tỷ lệ hết sỏi là 96% so với 84,6% của tán sỏi bằng Lithoclast.

Hiện nay trên thị trường có các loại máy tán sỏi bằng laser như:  Nd-YAG lasers của hãng Karl Storz (Tuttlingen, Germany), holmium-YAG laser (VersaPulse, Coherent, Palo Alto, California, USA). Và một loại nữa cũng được sử dụng trong tán sỏi đó là: Alexandrite laser.

–  Alexandrite laser (AXL)

Là loại laser có bước sóng 720 nm, thời gian phát sáng 10 – 100ns. Tỷ lệ vỡ sỏi là 93%, tỷ lệ hết sỏi là 90%. Hạn chế của loại laser này là giá thành đắt và không thể tán được mọi loại sỏi.

– Pulsed dye laser

Là loại laser có bước sóng 504 nm, nguồn sáng laser được sỏi hấp thu tạo ra các bọt khí trên bề mặt sỏi, các bọt khí này vỡ ra tạo ra sóng phá sỏi. Tỷ lệ tan sỏi là 97%, không thấy hiện tượng hẹp niệu quản sau tán sỏi. Tỷ lệ hết sỏi là 84 – 90%, 61 – 67% đối với sỏi niệu quản 1/3 trên, 81 – 91% với sỏi niệu quản 1/3 giữa, 88 – 91% với sỏi niệu quản 1/3 dưới. Chấn thương niệu quản có thể là xung huyết niêm mạc hoặc thủng niệu quản. Hạn chế của PDL là năng lượng phát ra phụ thuộc vào khích thước sợi laser và nó không tác dụng với mọi loại sỏi.

– Nd- YAG laser

Là loại laser có bước sóng ngắn, xung laser phát ra từ sợi có đường kính 100 nm và thời gian phát xung là 10 ns. Tỷ lệ tan sỏi là 83,5 – 94%, tỷ lệ hết sỏi tương tự như loại laser PDL. Loại laser này chỉ làm tổn thương trên bề mặt tổ chức và không có tác dụng với một số loại sỏi.

– Holmium – YAG laser

Là loại laser có bước sóng 2100ỡm, khích thước sợi laser 272 – 1000ỡm, tác động hóa nhiệt của laser làm phá vỡ cấu trúc phân tử của sỏi. Tỷ lệ tan sỏi gần 100%, tỷ lệ biến chứng 0 – 4%. Tỷ lệ hết sỏi 91 – 100%, 85% với sỏi niệu quản 1/3 trên, 94% với sỏi niệu quản 1/3 giữa, 100% với sỏi niệu quản 1/3 dưới. Là loại laser có nhiều chức năng, nó còn được sử dụng để cắt và rạch tổ chức. Nó có tác dụng với mọi loại sỏi, tạo một năng lượng lớn với một dây dẫn nhỏ. Nó được sử dụng cho những loại sỏi ở vị trí đặc biệt như: trong đài thận, sỏi ở phần trên của hệ tiết niệu. Tuy nhiên đối với những sỏi lớn trên 2cm, loại laser này ít có khả năng phá sỏi mà nó chỉ tạo ra một đường khoan vào sỏi.

MARIO SOFER [2] tổng kết kết quả 598 bệnh nhân tán sỏi tiết niệu  bằng Holmium – YAG laser: tỷ lệ hết sỏi chung là 97%, sỏi niệu quản thấp là 98%, sỏi niệu quản 1/3 giữa là 100%, 1/3 trên là 97%, sỏi thận là 84%.

Hình 2: Máy tán  LASER HOLMIUM

IV. Những nghiên cứu so sánh

Đây là kết quả của một số nghiên cứu so sánh giữa các loại phương pháp tán sỏi trong cơ thể.

1. SLC và EKL có cùng nguyên lý tán sỏi và hiệu quả cũng tương tự nhau.

2.  SLC và EHL: EHL gây chấn thương niệu quản nhiều hơn.

3. SLC và UL, EHL: nếu xét trên góc độ gây chấn thương thì tán sỏi thủy điện lực gây chấn thương nhiều nhất và tán sỏi bằng khí nén ít chấn thương nhất (SLC<UL<EHL).

4.SLC và PDL: Tỷ lệ hết sỏi của tán hơi cao hơn tán bằng Pulsed dye laser (84% so với 95%), đặc biệt là những sỏi lớn và cứng.

5. AXL và PDL, Nd:YAG laser: hiệu quả tán sỏi của các loại laser này là tương tự nhau.

6. HYL và PDL: hiệu quả tán sỏi của HYL cao hơn PDL (92% so với 83%).

* Các nghiên cứu đều cho thấy rằng: tán sỏi bằng holmium laser có thời gian tán ngắn, thời gian nằm viện ngắn so với tán bằng lithoclast đặc biệt tỷ lệ sỏi đào thải ra ngoài sau khi tán là cao hơn nhiều so với tán bằng lithoclast.

* Holmium:YAG laser lithotripter có khả năng phá mọi loại sỏi. Tỷ lệ thành công đối với sỏi niệu quản là gần 100%. Tỷ lệ thành công tán sỏi thận qua đường niệu quản là 75-92%. Tỷ lệ biến chứng rất thấp với những kỹ thuật hiện nay [5].

* Tán sỏi bàng siêu âm chỉ sử dụng với ống soi cứng và nó cũng cho tỷ lệ vỡ sỏi cao (97-100%) và tỷ lệ hết sỏi là (94%). Hạn chế của nó là không sử dụng được với ống soi nủa cứng và ống soi mềm.

V. Giá thành

Về hiệu quả tán sỏi của các phương pháp trên là gần như tương tự nhau, nhưng về giá thành thì giữa chúng có sự khác nhau rõ rệt. Giá thành ở đây cần phải hiểu là không chỉ giá của máy tán mà cả giá của việc bảo trì và sử dụng lâu dài của máy.

1. SLC và EKL: về hiệu quả và kỹ thuật thì hai phương pháp này là tương đương nhau, nhưng về giả cả thì máy tán điện động học rẻ tiền hơn.

2. UL và PDL: Trong 3 năm đầu thì hai loại tán này có giá thành gần tương đương nhau, nhưng sau 5 năm thì tán PDL tỏ ra có ưu thế hơn.

3. SLC, EHL và PDL: tán sỏi bằng thủy điện lực và tán khí nén rẻ hơn 10 lần tán sỏi bằng PDL, và nó còn rẻ hơn tán sỏi ngoài cơ thể.

4. HYL và PDL: Tán sỏi bằng HYL rẻ hơn 4 lần so với tán bằng PDL (1000$ so với 4200$).

VI. KẾT LUẬN

Tán sỏi bằng thủy điện lực có giá thành rẻ nhất, tuy nhiên nó dễ gây tổn thương thận và niệu quản, hiện nay ít được sử dụng.

Tán sỏi bằng khí nén được coi là hợp lý hơn, trung bình mỗi bệnh nhân sử dụng một đầu tán và sau 50 bệnh nhân thì máy tán sẽ sinh lợi. Đối với phẫu thuật viên làm việc ở nơi số bệnh nhân tán sỏi ít thì nên sử dụng loại máy tán khí nén vì giá thành rẻ và an toàn.

Nếu phẫu thuật viên làm việc ở một cơ sở sử dụng laser thì HYL là lựa chọn hợp lý, vì tính hiệu quả và dây tán có thể dùng lại được.

Gần đây đã phát triển đầu tán mềm và phối hợp giữa tán hơi và siêu âm càng làm tăng tính hấp dẫn của loại tán này.