Mục tiêu học tập

Sau khi học xong bài này, học viên có khả năng:

1. Trình bày được 02 nhóm chỉ định của kỹ thuật tán sỏi thận qua da theo hướng dẫn của Bệnh viện E.
2. Phân tích được 02 nhóm chống chỉ định của tán sỏi thận qua da và 06 chống chỉ định tuyệt đối khi thực hiện tán sỏi thận qua da theo hướng dẫn của Bệnh viện E.
3. Thực hiện được việc ra quyết định, chỉ định can thiệp thông qua các tình huống lâm sàng.
4. Thực hiện được việc chỉ định trên bệnh nhân thực tế dưới sự hỗ trợ của giảng viên.
5. Thể hiện được sự chuyên nghiệp, thận trọng khi thực hành ra quyết định, chỉ định can thiệp.

I. ĐẠI CƯƠNG

Sỏi thận là một bệnh lý phổ biến trong tiết niệu, đặc biệt tại các nước có khí hậu nhiệt đới, chiếm 40% – 60% tổng số bệnh tiết niệu. Trong những năm gần đây, với sự tiến bộ không ngừng của y học, đã có nhiều phương pháp điều trị sỏi thận ra đời, từ nội khoa, mổ mở đến các kỹ thuật ít xâm lấn. Trong số đó, tán sỏi thận qua da (Percutaneous Nephrolithotomy – PCNL) đã nổi lên như một phương pháp ưu việt, mang lại nhiều lợi ích đáng kể cho bệnh nhân.

PCNL là một phẫu thuật nội soi được thực hiện trong bể thận, với đường vào là một vết rạch nhỏ trên da, xuyên qua thành bụng và nhu mô thận để tiếp cận sỏi. Đây được xem là một phương pháp ít xâm lấn, tạo ra một vết thương thận chủ động nhưng được kiểm soát, giúp bệnh nhân ít đau, hồi phục sớm và có tỷ lệ sạch sỏi cao. Tính an toàn và hiệu quả của PCNL đã được khẳng định, làm cho nó trở thành lựa chọn hàng đầu cho nhiều trường hợp sỏi thận phức tạp. Việc nắm vững các chỉ định và chống chỉ định là tối quan trọng để đảm bảo lợi ích tối đa cho bệnh nhân và tránh các rủi ro không đáng có.

II. CHỈ ĐỊNH CỦA TÁN SỎI THẬN QUA DA

Kỹ thuật tán sỏi thận qua da chủ yếu được chỉ định trong điều trị sỏi tiết niệu và một số bệnh lý tiết niệu khác. Tán sỏi thận qua da (Percutaneous Nephrolithotomy – PCNL) là một phương pháp điều trị sỏi thận xâm lấn tối thiểu hiệu quả cao, được ưu tiên trong nhiều trường hợp sỏi lớn và phức tạp. Theo hướng dẫn của Bệnh viện E và các hiệp hội tiết niệu lớn trên thế giới, chỉ định của PCNL có thể chia thành hai nhóm chính: Chỉ định tuyệt đối và Chỉ định tương đối.

2.1. Nhóm chỉ định tuyệt đối

Nhóm này bao gồm các trường hợp mà PCNL được coi là phương pháp điều trị tối ưu nhất, mang lại hiệu quả cao nhất và ít rủi ro hơn so với các phương pháp khác, hoặc là lựa chọn duy nhất.

• Sỏi thận có kích thước lớn (> 2 cm): Đây là chỉ định quan trọng nhất và phổ biến nhất của PCNL. Với sỏi lớn, các phương pháp khác như tán sỏi ngoài cơ thể bằng sóng xung kích (ESWL) thường không hiệu quả do cần nhiều lần điều trị và tỷ lệ sạch sỏi thấp, trong khi phẫu thuật mở gây xâm lấn quá mức.
  • Ví dụ cụ thể: Sỏi bể thận kích thước 2.5 cm, sỏi đài dưới thận 2.2 cm.

Hình ảnh phim X-quang và CT hệ tiết niệu

• Sỏi san hô (Staghorn calculi): Là những viên sỏi lớn, phức tạp, lấp đầy một phần hoặc toàn bộ hệ thống đài bể thận, có hình dạng giống cành san hô. Sỏi san hô thường gây suy giảm chức năng thận và nhiễm trùng tái phát. PCNL là phương pháp được lựa chọn hàng đầu cho sỏi san hô, cho phép làm sạch sỏi hiệu quả trong một hoặc nhiều lần can thiệp.
  • Ví dụ cụ thể: Sỏi san hô bán phần hoặc toàn phần thận trái.
• Sỏi cứng (Hard calculi) không đáp ứng với ESWL: Một số loại sỏi như sỏi cystine, sỏi canxi oxalat monohydrate có độ cứng cao (thường được đánh giá bằng đơn vị Hounsfield Unit – HU trên CT scan, >1000 HU) khó hoặc không thể vỡ bằng ESWL. Trong những trường hợp này, PCNL với các công cụ tán sỏi mạnh hơn (như laser hoặc siêu âm) là lựa chọn hiệu quả.
  • Ví dụ cụ thể: Bệnh nhân đã ESWL 3 lần không vỡ sỏi thận phải 1.8 cm, CT scan sỏi có HU 1200.
• Sỏi kèm theo dị dạng đường tiết niệu gây tắc nghẽn hoặc cản trở đào thải sỏi: Ví dụ như hẹp khúc nối bể thận-niệu quản (UPJ obstruction) kèm sỏi. Trong trường hợp này, PCNL có thể được kết hợp với phẫu thuật nội soi tạo hình khúc nối để giải quyết đồng thời cả sỏi và dị dạng.
  • Ví dụ cụ thể: Bệnh nhân hẹp khúc nối bể thận-niệu quản phải kèm sỏi bể thận 2 cm.
• Sỏi thận có túi thừa đài thận hoặc sỏi kẹt trong đài thận mà các phương pháp khác khó tiếp cận: PCNL có thể tiếp cận trực tiếp và lấy sỏi ra khỏi các vị trí khó này.
  • Ví dụ cụ thể: Sỏi 1.5 cm trong túi thừa đài thận trên.

2.2. Nhóm chỉ định tương đối

Nhóm này bao gồm các trường hợp mà PCNL là một lựa chọn tốt, nhưng cũng có thể xem xét các phương pháp khác tùy thuộc vào tình hình cụ thể của bệnh nhân và kinh nghiệm của trung tâm.

• Sỏi thận có kích thước trung bình (1.5 – 2 cm): Đối với sỏi trong khoảng này, ESWL vẫn có thể được thử nếu sỏi không quá cứng và vị trí thuận lợi. Tuy nhiên, nếu bệnh nhân muốn sạch sỏi nhanh chóng hoặc sỏi có yếu tố bất lợi (ví dụ: sỏi đài dưới có góc hẹp, sỏi cứng), PCNL sẽ là lựa chọn hiệu quả hơn với tỷ lệ sạch sỏi cao hơn.
  • Ví dụ cụ thể: Sỏi thận trái 1.8 cm, bệnh nhân muốn sạch sỏi ngay.
• Sỏi niệu quản đoạn trên (upper ureteral stone) đã di chuyển lên thận hoặc không thể tán nội soi ngược dòng (URS): Trong một số trường hợp, sỏi niệu quản trên có thể được đẩy ngược lên bể thận để thực hiện PCNL, đặc biệt nếu sỏi lớn hoặc niệu quản bị hẹp.
  • Ví dụ cụ thể: Sỏi niệu quản trên phải 1.5 cm, ống soi niệu quản không thể tiếp cận do niệu quản hẹp.
• Sỏi ở bệnh nhân béo phì nặng: Mặc dù béo phì có thể làm phức tạp PCNL, nhưng ESWL thường kém hiệu quả hơn ở những bệnh nhân này do khoảng cách từ da đến thận xa và khó định vị sóng xung kích. Do đó, PCNL vẫn là lựa chọn tốt.
  • Ví dụ cụ thể: Bệnh nhân BMI 35 có sỏi thận 2 cm.
• Sỏi ở bệnh nhân có tiền sử phẫu thuật thận mở trước đó: Mặc dù có thể có sẹo dính, nhưng PCNL vẫn thường khả thi và ít xâm lấn hơn so với một lần phẫu thuật mở lại.
  • Ví dụ cụ thể: Bệnh nhân sỏi thận tái phát sau mổ mở 5 năm trước.
• Sỏi có kèm theo nhiễm trùng mạn tính hoặc thận ứ mủ: Sau khi đã điều trị kháng sinh và dẫn lưu thận tạm thời (nếu có ứ mủ), PCNL là phương pháp hiệu quả để loại bỏ nguồn gây nhiễm trùng (sỏi).
  • Ví dụ cụ thể: Sỏi thận trái gây ứ mủ thận, đã dẫn lưu và điều trị kháng sinh.

2.3. Chỉ định trong điều trị các bệnh lý tiết niệu khác

Ngoài điều trị sỏi, PCNL còn có thể được ứng dụng trong một số bệnh lý tiết niệu khác do khả năng tiếp cận trực tiếp và thao tác chính xác trong hệ thống đài bể thận:

• Hội chứng phần nối bể thận niệu quản: PCNL cho phép soi xuôi dòng xuống để cắt đoạn xơ hẹp và đặt ống thông JJ (Double J stent) để duy trì lưu thông nước tiểu.
• Nang thận: Trong trường hợp nang thận có chỉ định can thiệp (ví dụ: nang lớn gây chèn ép, có biến chứng), PCNL có thể vào trực tiếp nang để đốt diện nang, giảm kích thước nang.
• Hẹp niệu quản: Với các trường hợp hẹp niệu quản cao (ví dụ: niệu quản 1/3 trên) khó tiếp cận bằng nội soi niệu quản ngược dòng, PCNL có thể sử dụng ống nội soi mềm đi xuống để xẻ hẹp, mở rộng niệu quản và đặt ống thông JJ.
• Khối u biểu mô đường tiết niệu trên: Trong trường hợp cần bảo tồn thận hoặc sinh thiết tổ chức u đường niệu, PCNL cho phép qua đường hầm vào thận sử dụng dụng cụ cắt đốt nội soi để sinh thiết hoặc cắt u, đồng thời cầm máu và đặt ống thông JJ.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH CỦA TÁN SỎI THẬN QUA DA

Việc xác định chống chỉ định là vô cùng quan trọng để tránh các tai biến nguy hiểm và đảm bảo an toàn tối đa cho bệnh nhân. Chống chỉ định của PCNL được chia thành chống chỉ định tuyệt đối và chống chỉ định tương đối.

3.1. Chống chỉ định tuyệt đối

Đây là những tình trạng mà trong đó PCNL không được phép thực hiện dưới bất kỳ hình thức nào, do nguy cơ biến chứng nghiêm trọng đe dọa tính mạng bệnh nhân. Theo hướng dẫn của Bệnh viện E, có 06 chống chỉ định tuyệt đối chính:

1. Rối loạn đông máu đã được điều trị mà không hiệu quả: Đây là chống chỉ định hàng đầu vì PCNL tạo ra một đường hầm xuyên qua nhu mô thận, có nguy cơ chảy máu rất cao. Nếu tình trạng đông máu không được kiểm soát hoàn toàn, chảy máu có thể không cầm được, dẫn đến mất máu nghiêm trọng, sốc mất máu, hoặc cần phải cắt thận cấp cứu. Ví dụ, bệnh nhân mắc bệnh Hemophilia, suy tủy xương nặng, hoặc đang sử dụng thuốc chống đông không thể ngừng/đảo ngược tác dụng.
2. Những bất thường về mạch máu trong thận có nguy cơ chảy máu nặng: Bao gồm các dị dạng mạch máu (ví dụ: thông động tĩnh mạch thận, phình mạch), có thể bị tổn thương trong quá trình chọc kim hoặc nong đường hầm, dẫn đến chảy máu ồ ạt, khó kiểm soát. Việc đánh giá kỹ bằng CT scan đa dãy có tiêm thuốc cản quang trước mổ là cần thiết để phát hiện các bất thường này. Giải phẫu bất thường của thận hoặc các tạng lân cận làm tăng nguy cơ tổn thương cơ quan: Ví dụ: thận móng ngựa, thận lạc chỗ (ectopic kidney) hoặc các tạng như đại tràng, lách, gan nằm ở vị trí bất thường, gần với đường chọc dò dự kiến. Mặc dù hình ảnh CT có thể giúp định vị an toàn, nhưng nếu nguy cơ tổn thương tạng quá cao hoặc phẫu thuật viên không có đủ kinh nghiệm, cần xem xét chống chỉ định hoặc chuyển sang phương pháp khác.
3. Tăng huyết áp chưa được điều trị hoặc kiểm soát kém: Huyết áp cao không ổn định làm tăng nguy cơ chảy máu trong và sau phẫu thuật, cũng như các biến chứng tim mạch khác. Bệnh nhân cần được điều trị ổn định huyết áp trước khi can thiệp.
4. Nhiễm khuẩn niệu cấp tính, viêm thận bể thận cấp: PCNL trong giai đoạn nhiễm khuẩn cấp tính có nguy cơ rất cao gây sốc nhiễm khuẩn (urosepsis) do vi khuẩn và độc tố xâm nhập vào máu qua đường hầm thận. Bệnh nhân cần được điều trị kháng sinh tích cực, kiểm soát nhiễm trùng hoàn toàn (nuôi cấy nước tiểu âm tính) trước khi thực hiện PCNL.
5. Thận giãn to mất chức năng: Khi thận đã bị tổn thương nghiêm trọng, mất chức năng đáng kể (ví dụ, chức năng dưới 10% theo xạ hình thận), việc can thiệp để lấy sỏi thường không mang lại lợi ích phục hồi chức năng đáng kể mà còn tiềm ẩn nhiều rủi ro (như chảy máu, nhiễm trùng) trên một cơ quan đã suy yếu. Trong trường hợp này, các phương pháp khác như cắt thận có thể được cân nhắc nếu sỏi gây biến chứng nghiêm trọng.
6. Sỏi nằm ở vị trí quá cao, nằm sau các xương sườn (supracostal access) gây nguy cơ tràn dịch/khí màng phổi cao mà không có kinh nghiệm xử trí: Việc chọc dò qua xương sườn 11 hoặc 10 (supracostal access) làm tăng nguy cơ tổn thương màng phổi và phổi, dẫn đến tràn dịch màng phổi, tràn khí màng phổi. Mặc dù đôi khi đây là đường tiếp cận duy nhất cho một số sỏi ở đài trên, nhưng cần phải được thực hiện bởi phẫu thuật viên có kinh nghiệm cao và có khả năng xử trí các biến chứng này. Nếu không, đây là một chống chỉ định tuyệt đối.

3.2. Chống chỉ định tương đối

Là những tình trạng mà trong đó PCNL có thể được thực hiện, nhưng với sự cân nhắc kỹ lưỡng, cần có sự chuẩn bị đặc biệt, hoặc khi lợi ích vượt trội so với nguy cơ.

• Sỏi thận san hô phức tạp hoặc sỏi lớn cần nhiều đường hầm: Mặc dù PCNL là phương pháp hiệu quả nhất cho sỏi san hô, việc tạo nhiều đường hầm hoặc kéo dài thời gian mổ làm tăng nguy cơ chảy máu, nhiễm trùng, và tổn thương nhu mô thận. Cần có kế hoạch phẫu thuật chi tiết, kinh nghiệm phẫu thuật viên, và dự phòng tốt.
• Thận có giải phẫu bất thường:
  • Thận xoay dở dang, thận móng ngựa, thận lạc chỗ: Cấu trúc giải phẫu bị thay đổi làm tăng nguy cơ tổn thương các tạng lân cận (ruột, mạch máu lớn) khi chọc kim. Cần đánh giá kỹ bằng CT scan trước mổ.
  • Hẹp cổ đài thận, túi thừa đài thận: Có thể gây khó khăn trong việc tiếp cận sỏi và lấy mảnh sỏi, tăng nguy cơ sót sỏi.
• Bệnh nhân béo phì nặng: Lớp mỡ dày làm tăng khoảng cách từ da đến thận, khó khăn trong việc chọc kim, nong đường hầm, và tăng nguy cơ tổn thương các tạng lân cận. Cần có dụng cụ dài hơn và kỹ thuật đặc biệt.
• Tiền sử phẫu thuật thận cùng bên: Gây dính, xơ hóa vùng quanh thận, làm tăng khó khăn khi tạo đường hầm và nguy cơ chảy máu.
• Bệnh nhân có một thận chức năng: Nếu thận duy nhất có sỏi, cần hết sức thận trọng vì mọi biến chứng đều có thể ảnh hưởng nghiêm trọng đến chức năng thận còn lại.
• Bệnh nhân sử dụng thuốc chống đông: Cần ngừng/thay thế thuốc chống đông theo phác đồ an toàn trước mổ để kiểm soát nguy cơ chảy máu.
• Nhiễm trùng đường tiết niệu mạn tính hoặc nhiễm khuẩn tiềm tàng: Mặc dù không phải cấp tính, nhưng vẫn có nguy cơ bùng phát nhiễm trùng trong và sau mổ. Cần điều trị kháng sinh kéo dài và kiểm soát nhiễm trùng chặt chẽ.
• Thận ứ nước quá mức: Có thể gây khó khăn trong việc định vị sỏi và duy trì áp lực trong hệ thống đài bể thận trong quá trình phẫu thuật.

IV. THỰC HIỆN RA QUYẾT ĐỊNH, CHỈ ĐỊNH CAN THIỆP

Việc ra quyết định chỉ định PCNL không chỉ dựa vào các tiêu chí y khoa mà còn cần sự cân nhắc tổng thể, đánh giá cá thể hóa từng bệnh nhân.

4.1. Quy trình ra quyết định:

1. Đánh giá lâm sàng toàn diện:
   • Thu thập tiền sử bệnh, khám thực thể.
   • Đánh giá triệu chứng, mức độ ảnh hưởng của sỏi đến sức khỏe bệnh nhân.
   • Đánh giá các bệnh lý đi kèm (tim mạch, hô hấp, đái tháo đường, rối loạn đông máu).
2. Đánh giá cận lâm sàng chuyên sâu:
   • Các xét nghiệm máu cơ bản và chuyên biệt (công thức máu, đông máu, chức năng gan/thận, điện giải).
   • Tổng phân tích nước tiểu, cấy nước tiểu và kháng sinh đồ.
   • Chẩn đoán hình ảnh: Siêu âm, KUB, IVU (nếu cần), đặc biệt là CT scan với tái tạo 3D để có cái nhìn toàn diện về sỏi và giải phẫu thận.
   • Xạ hình thận nếu cần đánh giá chức năng thận riêng biệt.
3. Hội chẩn chuyên khoa:
   • Thường xuyên hội chẩn với các bác sĩ chuyên khoa gây mê hồi sức để đánh giá nguy cơ gây mê và lựa chọn phương pháp vô cảm.
   • Hội chẩn với các chuyên khoa khác nếu bệnh nhân có bệnh lý phức tạp (ví dụ: tim mạch, nội tiết, huyết học).
4. Cân nhắc các yếu tố:
   • Loại sỏi và đặc điểm sỏi: Kích thước, số lượng, vị trí, độ cứng (HU trên CT), thành phần sỏi (nếu có phân tích).
   • Tình trạng chức năng thận: Chức năng thận còn lại của bên bệnh và bên đối diện.
   • Cấu trúc giải phẫu hệ tiết niệu: Có bất thường giải phẫu nào gây khó khăn cho phẫu thuật không.
   • Nguyện vọng của bệnh nhân và gia đình: Giải thích rõ ràng để họ hiểu và cùng tham gia vào quá trình quyết định.
   • Kinh nghiệm của phẫu thuật viên và trang thiết bị của cơ sở y tế: Đảm bảo đủ điều kiện để thực hiện an toàn.
5. So sánh với các phương pháp điều trị khác: Đánh giá ưu nhược điểm của PCNL so với ESWL, nội soi niệu quản ngược dòng (URS), mổ mở, v.v., để chọn phương pháp tối ưu nhất cho từng bệnh nhân.

4.2. Thực hành chỉ định thông qua tình huống lâm sàng:

• Tình huống 1: Bệnh nhân nam 45 tuổi, sỏi thận phải 2.8 cm, nằm ở bể thận, không có tiền sử bệnh lý nền. Chức năng thận bình thường, nước tiểu sạch, cấy nước tiểu âm tính.
  • Phân tích: Sỏi lớn (>2.5 cm) là chỉ định rõ ràng của PCNL. Bệnh nhân trẻ, khỏe mạnh, không có bệnh lý nền, nước tiểu sạch. Đây là một trường hợp lý tưởng cho PCNL.
  • Chỉ định: PCNL.
• Tình huống 2: Bệnh nhân nữ 60 tuổi, sỏi thận trái 3 cm, nằm ở đài dưới. Tiền sử tăng huyết áp không kiểm soát, huyết áp thường xuyên 160/90 mmHg. Nước tiểu có dấu hiệu nhiễm khuẩn.
  • Phân tích: Sỏi lớn, nhưng bệnh nhân có tăng huyết áp chưa kiểm soát và nhiễm khuẩn niệu cấp tính. Cả hai đều là chống chỉ định tuyệt đối (tăng huyết áp) hoặc yêu cầu điều trị trước (nhiễm khuẩn).
  • Chỉ định: Hoãn PCNL. Cần điều trị ổn định huyết áp và nhiễm khuẩn niệu (kháng sinh theo kháng sinh đồ, cấy nước tiểu âm tính) trước khi xem xét lại chỉ định PCNL.
• Tình huống 3: Bệnh nhân nam 30 tuổi, sỏi thận phải 1.5 cm, nằm ở đài dưới. Đã tán sỏi ngoài cơ thể 3 lần không hiệu quả do sỏi quá cứng (HU cao trên CT). Chức năng thận bình thường, nước tiểu sạch.
  • Phân tích: Sỏi nhỏ hơn 2.5 cm nhưng đã thất bại với ESWL do độ cứng. PCNL là lựa chọn phù hợp.
  • Chỉ định: PCNL.
• Tình huống 4: Bệnh nhân nữ 70 tuổi, sỏi san hô thận phải, chức năng thận phải chỉ còn 8% theo xạ hình thận. Bệnh nhân có tiền sử bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD) nặng.
  • Phân tích: Sỏi san hô là chỉ định của PCNL. Tuy nhiên, chức năng thận bên bệnh quá kém, gần như mất chức năng, và bệnh nhân có bệnh lý nền nặng (COPD). Nguy cơ biến chứng trong và sau mổ rất cao, lợi ích phục hồi chức năng thận thấp.
  • Chỉ định: Cân nhắc rất kỹ. Có thể hội chẩn đa chuyên khoa (hô hấp, gây mê) để đánh giá khả năng chịu đựng phẫu thuật. Nếu không khả thi, có thể xem xét cắt thận nếu sỏi gây biến chứng nghiêm trọng và thận hoàn toàn mất chức năng.
• Tình huồng 5: Bệnh nhân nam, 50 tuổi, nhập viện vì đau hông lưng trái âm ỉ kéo dài. Tiền sử khỏe mạnh.
  • CT scan: Sỏi san hô bán phần thận trái, kích thước lớn (chiếm toàn bộ bể thận và 2 đài thận), HU 1050. Thận trái ứ nước độ II.
  • Xét nghiệm: Công thức máu, đông máu, chức năng thận bình thường. Cấy nước tiểu âm tính.
  • Câu hỏi: Chỉ định can thiệp là gì? Tại sao?
• Phân tích & Ra quyết định:
  • Sỏi: Lớn, san hô, cứng (HU > 1000), gây ứ nước.
  • Bệnh nhân: Khỏe mạnh, không có chống chỉ định tuyệt đối.
  • Lựa chọn: ESWL và FURS/RIRS không hiệu quả với sỏi san hô lớn. Phẫu thuật mở xâm lấn cao.
  • Kết luận: Chỉ định PCNL là lựa chọn tối ưu nhất để làm sạch sỏi hiệu quả trong trường hợp này.
• Tình huống 6: Bệnh nhân nữ, 30 tuổi, đang mang thai tuần thứ 20, nhập viện vì đau quặn thận phải cấp tính.
  • Siêu âm: Thận phải ứ nước độ III, nghi ngờ sỏi niệu quản đoạn trên.
  • Xét nghiệm: Cấy nước tiểu dương tính (E.coli).
  • Câu hỏi: Chỉ định can thiệp là gì? Tại sao không PCNL ngay?
• Phân tích & Ra quyết định:
  • Bệnh nhân: Đang mang thai (chống chỉ định tuyệt đối của PCNL do tia X). Có nhiễm trùng tiết niệu cấp tính (chống chỉ định tuyệt đối).
  • Mục tiêu cấp cứu: Giải quyết tắc nghẽn và nhiễm trùng.
  • Lựa chọn:
    • Không PCNL ngay.
    • Không ESWL (cũng có tia X).
    • Ưu tiên đặt stent niệu quản hoặc dẫn lưu thận qua da (PCN) dưới hướng dẫn siêu âm để giải quyết tắc nghẽn và nhiễm trùng.
  • Kết luận: Chỉ định đặt stent niệu quản hoặc PCN dưới hướng dẫn siêu âm để giải quyết tình trạng cấp tính. Điều trị kháng sinh. PCNL sẽ được xem xét sau khi bệnh nhân sinh con và tình trạng nhiễm trùng ổn định.

V. THỰC HIỆN CHỈ ĐỊNH TRÊN BỆNH NHÂN THỰC TẾ DƯỚI SỰ HỖ TRỢ CỦA GIẢNG VIÊN VÀ THÁI ĐỘ

Việc ra quyết định chỉ định can thiệp trên bệnh nhân thực tế là một quá trình đòi hỏi sự chuyên nghiệp, thận trọng và thấu hiểu.

• Chuyên nghiệp: Luôn tuân thủ các quy trình đánh giá, chỉ định, và hội chẩn theo đúng phác đồ của bệnh viện và các hướng dẫn y khoa quốc tế. Đảm bảo mọi thông tin đều được ghi chép đầy đủ, chính xác trong hồ sơ bệnh án.
• Thận trọng: Luôn đặt an toàn của bệnh nhân lên hàng đầu. Không vội vàng đưa ra chỉ định khi chưa có đủ thông tin hoặc khi còn yếu tố nguy cơ chưa được kiểm soát. Luôn dự phòng các tình huống xấu nhất (chảy máu, nhiễm trùng) và có kế hoạch xử trí rõ ràng.
• Thấu hiểu và tư vấn: Đây là khía cạnh quan trọng nhất trong việc thực hiện chỉ định. Bác sĩ cần giải thích cặn kẽ, rõ ràng, dễ hiểu về tình trạng bệnh, lý do chọn PCNL (hoặc các phương pháp khác), lợi ích mong đợi, và các nguy cơ có thể xảy ra. Lắng nghe những lo lắng, thắc mắc của bệnh nhân và gia đình để giải đáp và trấn an họ. Đảm bảo bệnh nhân và gia đình hoàn toàn hiểu và đồng thuận với kế hoạch điều trị.
• Phối hợp với giảng viên: Trong quá trình đào tạo, học viên cần chủ động trình bày các trường hợp lâm sàng với giảng viên, phân tích chỉ định và chống chỉ định, lắng nghe góp ý và điều chỉnh. Luôn xin ý kiến và sự hỗ trợ của giảng viên trước khi đưa ra bất kỳ quyết định quan trọng nào trên bệnh nhân thực tế.
• Tham gia buồng bệnh và hội chẩn: Học viên tham gia khám bệnh nhân, thu thập thông tin, xem xét hồ sơ, và tham gia các buổi hội chẩn với giảng viên và các bác sĩ khác.
• Đề xuất chỉ định: Dựa trên các thông tin đã thu thập, học viên đề xuất phương pháp can thiệp cho bệnh nhân cụ thể.
• Phân tích và biện luận: Học viên phải trình bày rõ ràng lý do cho chỉ định của mình, phân tích ưu nhược điểm của các phương pháp khác, và giải thích các yếu tố nguy cơ.
• Giảng viên hỗ trợ và chỉnh sửa: Giảng viên sẽ đưa ra nhận xét, bổ sung, chỉnh sửa các phân tích của học viên, và cuối cùng đưa ra quyết định chỉ định chính thức, giải thích cho học viên về các điểm cần lưu ý. Học viên sẽ được quan sát và học hỏi cách giảng viên tư vấn cho bệnh nhân.

Thể hiện sự chuyên nghiệp, thận trọng khi thực hành ra quyết định, chỉ định can thiệp

Thái độ chuyên nghiệp và thận trọng là phẩm chất không thể thiếu của một bác sĩ. Đặc biệt trong việc ra quyết định can thiệp ngoại khoa.

• Thực hiện đúng quy trình đánh giá: Luôn tuân thủ đầy đủ các bước đánh giá bệnh nhân trước mổ, không bỏ sót các xét nghiệm hoặc thông tin quan trọng.
• Khách quan và dựa trên bằng chứng: Ra quyết định dựa trên các bằng chứng khoa học, hướng dẫn điều trị hiện hành, và tình trạng thực tế của bệnh nhân, không dựa vào cảm tính hay kinh nghiệm cá nhân đơn thuần (đặc biệt khi còn là học viên).
• Luôn đặt lợi ích và an toàn của bệnh nhân lên hàng đầu: Trước mọi quyết định, cần cân nhắc kỹ lưỡng xem phương án nào là tốt nhất và an toàn nhất cho bệnh nhân. Tránh những chỉ định vội vàng, không cần thiết hoặc có nguy cơ cao khi có các lựa chọn an toàn hơn.
• Tư vấn minh bạch và trung thực: Giải thích rõ ràng cho bệnh nhân về mọi khía cạnh của thủ thuật, bao gồm cả các rủi ro. Không giấu giếm thông tin hoặc làm sai lệch sự thật.
• Thái độ học hỏi và cầu thị: Khi còn là học viên, cần luôn khiêm tốn, sẵn sàng học hỏi từ giảng viên, và chấp nhận sự giám sát, chỉnh sửa để nâng cao năng lực.
• Tinh thần trách nhiệm: Chịu trách nhiệm về quyết định của mình và sẵn sàng đối mặt, xử trí các vấn đề phát sinh.

Bằng cách nắm vững các chỉ định, chống chỉ định, và rèn luyện khả năng ra quyết định một cách khoa học, chuyên nghiệp, học viên sẽ trở thành những bác sĩ có năng lực và đạo đức trong lĩnh vực tán sỏi thận qua da.