Các chỉ định mổ lấy thai

I. Hành chính

1. Tên môn học: Phụ sản

2. Tên tài liệu học tập: Các chỉ định mổ lấy thai

3. Bài giảng: lý thuyết

4. Đối tượng : Sinh viên Y4

5. Thời gian giảng: 90 phút

6. Địa điểm giảng bài: giảng đường

II. Mục tiêu học tập: sau khi học bài này, sinh viên có khả năng:

– Nói được tình hình tỷ lệ mổ lấy thai ở thế giới và ở Việt Nam

– Trình bày được các chỉ định mổ lấy thai chủ động.

– Nói được các chỉ định mổ lấy thai trong quá trình chuyển dạ.

III. Nội dung chính

1. Định nghĩa: mổ lấy thai là trường hợp lấy thai và phần phụ của thai ra khỏi tử cung qua đường rạch thành bụng và rạch tử cung. Định nghĩa này không bao hàm mở bụng lấy thai trong trường hợp chửa trong ổ bụng và vỡ tử cung thai đã nằm trong ổ bụng.

2. Tỷ lệ mổ lấy thai

Ở nhiều nước trên thế giới tỷ lệ mổ lấy thai tăng lên nhanh trong vòng 20 năm trở lại đây, đặc biệt là ở các nước phát triển (Notzan và cộng sự, 1987). Ở Mỹ, tỷ lệ mổ lấy thai là 4,5 % năm 1965 lên đến 23% năm 1985, như vậy chỉ trong 20 năm tỷ lệ mổ lấy thai đã tăng hơn 5 lần. Đến năm 1988 tỷ lệ mổ lấy thai trung bình của cả nước Mỹ là 25%, tức là cứ 4 người đẻ thì có 1 người mổ lấy thai. Ở Pháp, trong vòng 10 năm (1972-1981) tỷ mổ lấy thai tăng gần gấp đôi từ 6% lến đến 11%. Người ta đưa ra nhiều lý do để giải thích cho hiện tượng tỷ lệ mổ lấy thai ngày một tăng cao này:

–         Người phụ nữ đẻ ít đi, tỷ lệ con so nhiều lên. Một số vấn đề liên quan đến con so như nhiễm độc thai nghén, đẻ khó… sẽ gặp nhiều hơn.

–         Tuổi có thai của người phụ nữ ngày một tăng lên.

–         Theo dõi chuyển dạ bằng máy monitor làm tăng khả năng phát hiện suy thai và làm tăng tỷ lệ mổ lấy thai.

–         Tỷ lệ mổ lấy thai trong ngôi mông ngày một cao

–         Tỷ lệ forceps giảm đi

–         Tỷ lệ mổ lấy thai trong trường hợp tử cung có sẹo mổ lấy thai cũ tăng lên đáng kể

–         Khả năng nuôi dưỡng trẻ sơ sinh nhẹ cân, thiếu tháng có nhiều tiến bộ làm cho các bác sĩ sản khoa ngày càng mạnh dạn hơn trong việc chỉ định mổ lấy thai ở những trường hợp này.

–         Sự thắc mắc, kiện tụng của gia đình người bệnh cũng có ảnh hưởng đáng kể. Thầy thuốc và bệnh viện sẽ phải chịu nhiều rắc rối khi kết quả cuộc đẻ đường dưới không hoàn hảo, đặc biệt trong trường hợp sản phụ hay người nhà sản phụ đã có ý kiến đề nghị mổ lấy thai. Số lượng sản phụ có yêu cầu thiết tha được mổ lấy thai ngày càng nhiều lên. Đây là yếu tố xã hội không thể phủ nhận được, có ảnh hưởng đến chỉ định mổ lấy thai.

Theo thống kê Điều tra Nhân khẩu học và Sức khỏe Việt Nam năm 2002 (VNDHS), tỷ lệ mổ lấy thai ở Việt Nam nói chung là 9,9%. Ở một thời điểm, tỷ lệ mổ lấy thai khác nhiều giữa các bệnh viện. Năm 1992, tỷ lệ mổ lấy thai của Viện Bảo vệ Bà mẹ và Trẻ sơ sinh là 22,25%, trong khi đó ở khoa sản bệnh viện Bạch Mai là 7,0%. Tuy nhiên một điều dễ dàng nhận thấy sự tăng đáng kể tỷ lệ mổ lấy thai theo thời gian trong một bệnh viện (bảng 1). Tỷ lệ mổ lấy thai ngày càng có xu hướng tăng dần lên mặc dù đã có nhiều cố gắng nhằm khống chế nhưng vẫn chưa đem lại kết quả.  

Bảng 1: Tỷ lệ mổ lấy thai ở Viện Bảo vệ Bà mẹ và Trẻ sơ sinh

theo một số tác giả qua một số năm

3. Chỉ định mổ lấy thai

Chỉ định mổ lấy thai là một vấn đề vô cùng khó và phức tạp. Ngoài những chỉ định mổ lấy thai có tính chất tuyệt đối (ví dụ: ngôi vai ở người con so, rau tiền đạo trung tâm…), còn nhiều chỉ định mổ lấy thai mang tính chất tương đối (ví dụ: con so lớn tuổi, con quý hiếm…). Nhiều trường hợp mổ lấy thai vì một tập hợp các chỉ định tương đối, rất khó nhận biết lý do nổi trội trong tập hợp này. Xu hướng các thủ thuật đường dưới khó khăn, nguy hiểm (cắt thai, nội xoay…) ngày càng dành chỗ cho mổ lấy thai vì an toàn hơn, nhanh hơn.

Mổ lấy thai được chỉ định khi chuyển dạ không an toàn cho mẹ và thai, khi buộc phải lấy thai ra nhưng không gây được chuyển dạ, khi đẻ khó cơ giới hay vì đặc điểm của thai làm cho không thể đẻ đường dưới được và trong tình trạng cấp cứu buộc phải lấy thai ra nhanh mà đẻ đường dưới thì chưa đủ điều kiện. Vì tính chất phức tạp, cho nên có rất nhiều kiểu xếp loại các chỉ định mổ lấy thai. Mỗi kiểu phân loại có những ưu điểm và khuyết điểm của nó.

Theo thời điểm xuất hiện chỉ định mổ lấy thai, người ta có thể chia các chỉ định mổ lấy thai thành hai nhóm lớn:

–         chỉ định mổ lấy thai chủ động (còn gọi là mổ lấy thai dự phòng) khi có chỉ định từ trước khi có chuyển dạ. Trường hợp mổ lấy thai chủ động, cuộc mổ có thể được tiến hành khi chưa có chuyển dạ hay khi bắt đầu có chuyển dạ.

–         chỉ định mổ lấy thai trong quá trình chuyển dạ

Theo tính chất của chỉ định mổ lấy thai, người ta có thể chia thành:

–         chỉ định mổ lấy thai tuyệt đối: chỉ cần một lý do duy nhất này là đủ để mổ lấy thai.

–         chỉ định mổ lấy thai tương đối: là những chỉ định nếu chỉ có mình nó chưa đủ để mổ lấy thai.

Các chỉ định mổ lấy thai sẽ được trình bày trong từng bài cụ thể. Chúng tôi xin trình bày một số thông tin về chỉ định mổ lấy thai của Bệnh viện Phụ Sản trung ương. Đây chỉ là chỉ định mổ lấy thai trong một bệnh viện, có thể khác rất xa với các cơ sở khác, đặc biệt vì chức năng là tuyến cuối cùng nhận tất cả các trường hợp đẻ khó của các cơ sở khác.

Các loại chỉ định phẫu thuật mổ lấy thai ở viện Bảo vệ Bà mẹ và Trẻ sơ sinh (1997- Nguyễn Công Khanh)

Chỉ định                                         Tỷ lệ %

– do đường sinh dục                                    41,9%

– do bệnh lý của mẹ                                    7,1%

– do thai                                                         41,4%

– do phần phụ thai                                       8,7%

– lý do xã hội                                                 0,9%

Nhóm nguyên nhân đường sinh dục gồm có: tử cung có sẹo mổ cũ (56,1%), cổ tử cung không tiến triển (36,5%), cơn co tử cung cường tính (3,8%), nguyên nhân khác (3,6%). Đối với tử cung có sẹo mổ lấy thai cũ thì 91,9% phải mổ lại, chỉ có 8,1% đẻ đường dưới.

Nhóm nguyên nhân do thai: thai to (32,7%), suy thai (27,2%), ngôi mông (24,7%), ngôi khác (6,7%), song thai (4,7%), mở hết không lọt (4,0%). Trong ngôi mông, 75% số trường phải mổ lấy thai, 25% đẻ đường dưới.

Nhóm nguyên nhân do phần phụ thai: rau tiền đạo (61,0%), ối lẫn nhiều phân xu (22,8%), hết ối (11,4%), rau bong non (2,6%), sa dây rau (2,2%).

Tỷ lệ mổ lấy thai theo số lần đẻ

con so                            32,3%

lần 2                               38,1%

lần 3                               40,0%

lần >3                             41,3%

3.1 Chỉ định mổ lấy thai chủ động (dự phòng)

3.1.1 Khung chậu bất thường

–         Nếu không phải là ngôi chỏm thì đều phải mổ lấy thai

–         Nếu là ngôi chỏm:

+ mổ lấy thai nếu khung chậu hẹp tuyệt đối, khung chậu méo, khung chậu hẹp eo dưới, thai to

+ làm nghiệm pháp lọt ngôi chỏm để thử thách cho đẻ đường dưới nếu khung chậu giới hạn (thai không to)

3.1.2 Đường ra của thai bị cản trở:

–         Khối u tiền đạo: thường hay gặp là u xơ ở eo tử cung hay cổ tử cung, u nang buồng trứng, các khối u khác nằm trên đường thai đi ra.

–         Rau tiền đạo loại che kín toàn bộ cổ tử cung (rau tiền đạo trung tâm hoàn toàn) hay rau tiền đạo gây chảy máu nhiều buộc phải mổ cấp cứu để cầm máu cứu mẹ.

3.1.3 Tử cung có sẹo trong trường hợp sau:

–         Các sẹo mổ ở thân tử cung: sẹo bóc tách u xơ, sẹo của phẫu thuật tạo hình tử cung, sẹo khâu chỗ vỡ, chỗ thủng tử cung, sẹo của phẫu thuật cắt góc, tử cung, sừng tử cung.

–         Sẹo của phẫu thuật mổ ngang đoạn dưới tử cung:

+ Đã có mổ lấy thai ngang đoạn dưới từ hai lần trở lên

+ Lần mổ lấy thai trước cách chưa được 24 tháng

3.1.4 Chỉ định mổ vì nguyên nhân của người mẹ:

–         Mẹ bị các bệnh lý toàn thân mạn tính hay cấp tính nếu đẻ đường dưới có thể có nguy cơ cho tính mạng người mẹ (bệnh tim, tăng huyết áp, tiền sản giật nặng và sản giật)

–         Các bất thường ở đường sinh dục dưới của người mẹ như: chít hẹp âm đạo (bẩm sinh hay mắc phải), tiền sử mổ rò, mổ sa sinh dục.

–         Các dị dạng của tử cung như: tử cung đôi (tử cung không có thai thường trở thành khối u tiền đạo), tử cung hai sừng… đặc biệt là khi kèm theo ngôi thai bất thường.

3.1.5 Nguyên nhân về phía thai: thai bị suy dinh dưỡng nặng hay bị bất đồng nhóm máu nếu không lấy thai ra thì có nguy cơ thai bị chết lưu trong tử cung

3.2 Chỉ định mổ lấy thai trong quá trình chuyển dạ

Các chỉ định này hầu hết đều là những chỉ định tương đối. Cần phải có nhiều chỉ định tương đối để hình thành nên một chỉ định mổ lấy thai

3.2.1 Chỉ định mổ vì nguyên nhân người mẹ

–         Con so lớn tuổi là thai phụ con so có tuổi từ 35 trở lên. Có thể kèm theo hay không lý do vô sinh

–         Tiền sử điều trị vô sinh, con hiếm, con quí

–         Các bệnh lý của người mẹ vẫn có thể cho phép theo dõi chuyển dạ sẽ được mổ lấy thai nếu xuất hiện thêm một yếu tố đẻ khó khác

3.2.2 Chỉ định mổ vì nguyên nhân của thai

–         Thai to không phải do thai bất thường

–         Các ngôi bất thường: ngôi vai (không có chỉ định nội xoay thai), ngôi trán, ngôi thóp trước, ngôi mặt cằm sau. Ngôi mông nếu có thêm một yếu tố đẻ khó khác.

–         Thai già (quá ngày sinh) thường phải mổ vì thai không đủ sức chịu đựng cuộc chuyển dạ.

–         Chửa đa thai: nếu thai trhứ nhất là ngôi mông hay ngôi vai

–         Suy thai cấp tính trong chuyển dạ khi chưa đủ điều kiện đi đường dưới. Hiện tượng thai suy cấp tính càng dễ xảy ra trên cơ sở thai suy mạn tính, cơn co tử cung mau, mạnh.

3.2.3 Chỉ định mổ vì những bất thường trong chuyển dạ:

–         Cơn co tử cung bất thường sau khi đã dùng các thứ thuốc tăng co hay giảm co để điều chỉnh mà không thành công.

–         Cổ tử cung không xóa hay mở mặc dù con cơ tử cung đồng bộ, phù hợp với độ mở cổ tử cung. Có thể cổ tử cung có các tổn thường thực thể như: sẹo xơ, phù nề.

–         ối vỡ non, ối vỡ sớm làm cuộc chuyển dạ ngừng tiến triển, có nguy gây nhiễm khuẩn ối, sau khi đã tích cực điều chỉnh cơn co tử cung. Hậu quả của ối vỡ non, vỡ sớm thường làm cho cổ tử cung khó mở, nhiễm khuẩn hậu sản.

–         Đầu không lọt khi cổ tử cung đã mở hết mặc dù cơn co đủ mạnh có thể vì lý do bất tương xứng đầu thai khung chậu khá kín đáo mà chưa biết.

3.2.4 Chỉ định mổ lấy thai vì các tai biến trong chuyển dạ:

–         Chảy máu vì rau tiền đạo, rau bong non. Trong nhiều trường hợp phải tiến hành mổ lấy thai ngay cả khi thai đã chết

–         Doạ vỡ và vỡ tử cung

–         Sa dây rốn khi thai còn sống

–         Sa chi sau khi đã thử đẩy lên nhưng không thành công

Tóm lại các chỉ định mổ lấy thai là rất phong phú, được trình bày trong từng bài cụ thể. Bài này mang tính tổng hợp để thấy rõ các nhóm chỉ định mổ lấy thai chứ không thể trình bày được toàn bộ các chỉ định mổ lấy thai.

4. Đôi điều bàn luận

Cổ nhân có câu “sinh có hạn, tử bất kỳ” chính là đã muốn khyến cáo chúng ta về quy luật tự nhiên của sinh học, có lẽ từ lâu đời người ta đã hiểu rằng tự nhiên đã tạo ra quy luật khá chặt chẽ. Mọi sự can thiệp trái với quy luật sẽ không tránh khỏi sự rắc rối, không nên vì những lý do chủ quan của một cá nhân nào đó mà cố thu xếp để mổ lấy thai khi mẹ chưa có dấu hiệu chuyển dạ để phải chịu những rủi ro không đáng có.

Trẻ sinh bằng con đường mổ đẻ dễ bị phát sinh hội chứng ngạt thở hơn so với trẻ đẻ thường. Nguyên nhân là do việc đẻ thường sẽ thúc đẩy nang phổi mở rộng, tạo điều kiện thuận lợi cho việc hô hấp tự động của thai nhi sau khi sinh ra.

Khi đẻ thường tử cung co vào có quy luật và mở ra khi sắp đẻ làm tăng tính đàn hồi của phôi thai, giúp phổi của thai nhi được tập luyện, sự co giãn của tử cung sẽ cung cấp khá nhiều ôxy và các kích tố cho trung ương hô hấp của phần não.

Khi đẻ thường, do tác dụng của áp lực khi sinh, có thể khiến nước ối và chất nhầy trong phổi, khoang mũi và khoang miệng của thai nhi tiết ra, giảm thiểu phát sinh bệnh của thai nhi. Trong khi đó, mổ đẻ không có tác dụng này.

Đẻ thường có thể khiến cửa âm đạo mở rộng, có lợi cho bài tiết sản dịch và cũng có lợi cho việc hồi phục tử cung sau khi đẻ.

Trước đây, không có tài liệu ghi nhận về sự khác biệt rõ ràng giữa trẻ sinh thường và sinh mổ. Thế nhưng, nghiên cứu gần đây ở Phần Lan cho thấy các phản ứng bảo vệ miễn dịch của trẻ sinh mổ không nhanh nhạy và hiệu quả bằng ở những trẻ sinh thường.

Tuy nhiên, tạo hóa luôn có cách giải quyết tốt nhất: đó là sữa mẹ. Trong những ngày đầu sau sinh, sữa non cung cấp một lượng kháng thể dồi dào. Sữa mẹ cũng chứa nhiều các vi khuẩn có lợi. Khi nuôi con bằng sữa mẹ, bạn đã giúp bé có được sự bảo vệ miễn dịch tốt nhất giúp chống lại các bệnh nhiễm khuẩn.

Trong sinh thường, bé “chui” qua ống sinh một cách giản đơn và khỏe mạnh, vì đó là con đường tự nhiên do tạo hóa mang lại. Tuy nhiên, không phải lúc nào mọi việc cũng xảy ra bình thường và tự nhiên. Khi đó, căn cứ vào tình trạng cụ thể của sản phụ và thai nhi mà bác sĩ sẽ cho chỉ định nên hay không nên mổ lấy thai.

Các thai phụ sắp được làm mẹ cần hiểu biết về việc này mà có những quyết định khoa học, hợp lý và phải tự chịu trách nhiệm khi đưa ra hoặc chấp nhận yêu cầu mổ lấy thai theo giờ. Đừng vì những ý kiến bên ngoài tác động đến cuộc sinh đẻ của chính bản thân mình và vì sự an toàn cho chính đứa trẻ mà mình sắp sinh ra.

Ngày nay việc mổ để theo dịch vụ, mổ theo ” giờ đẹp, ngày đẹp ” đã không còn là hiếm! Tuy nhiên đó là một việc không nên, không cần thiết! Việc mổ đẻ hay không nên để bác sĩ đưa ra dựa trên tình trạng cụ thể của sản phụ, của thai nhi…

Nguồn tham khảo:

– Bài giảng Sản khoa Đại học Y Hà Nội

– Tài liệu Sản tổng hợp của bệnh viện phụ sản TW, bệnh viện phụ sản Hà Nội