Kỹ thuật cơ bản trong phẫu thuật nội soi ổ bụng

MỤC TIÊU HỌC TẬP

1.         Nắm bắt được cấu tạo, nguyên tắc cơ bản về hệ thống và các trang thiết bị dụng cụ phẫu thuật nội soi (PTNS) ổ bụng.

2.         Hiểu rõ được đặc điểm và các thay đổi về phẫu trường trong PTNS.

3.         Biết được các nguyên lý sử dụng dụng cụ và sắp xếp cuộc mổ trong PTNS ổ bụng.

MỞ ĐẦU

Khác với phẫu thuật mổ mở truyền thống sử dụng các dụng cụ đcm giản để thực hiện các thao tác phẫu thuật. Trong PTNS, người phẫu thuật viên (PTV) phải biết sử dụng máy móc và các trang thiết bị hiện đại để thực hiện các thao tác cơ bản. Các thao tác cơ bản trong PTNS bao gồm các thao tác như: điều khiển camera, định hướng không gian trong 0 bụng, thực hiện các thao tác cầm nắm, bóc tách, cắt, khâu nối…

NỘI DUNG

1.         Hệ thống phẫu thuật nội soi

Sơ lược về cấu tạo và nguyên lý hoạt động của hệ thống PTNS:

Màn hình y khoa (Monitor): CRT và LCD, chức năng hiển thị hĩnh ảnh phẫu trường.

Bộ xử lý hình ảnh: gồm ống kính soi, đầu camera và bộ xử lý, chức năng truyền tải tín hiệu hĩnh ảnh thu tại phẫu trường tới màn hĩnh. Trong PTNS 0 bụng thường dùng các camera 5mm hoặc lOmm, có góc nhìn 0° độ hoặc 30°.

Nguồn sáng: Halogen, Metal Halide, Xenon với công suất khác nhau, chức năng chiếu sáng phẫu trường qua dây dẫn sáng nối vào ống kính soi theo kênh truyền sáng.

Bơm C02: phân loại theo lưu lượng bơm tối đa, chức năng tạo và ổn định không gian phẫu trường.

Bơm hút và tưới rửa 0 bụng: lưu lượng càng cao càng tốt, dòng nước đưa vào và hút ra không chạy qua thiết bị mà được dẫn truyền qua hệ thống ống dẫn làm bằng Silicon.

Máy đốt điện: kết nối với các loại dụng cụ phẫu thuật để cắt, đốt cầm máu,…

Dụng cụ PTNS các loại: trocar, ống giảm, kéo, các loại kẹp cầm nắm, móc phẫu tích, …; phân loại: không hoặc có khóa, chấu cắm điện cực (theo tay cầm), đơn hoặc lưỡng cực, dùng 1 hoặc nhiều lần.

Xe đặt di chuyển hệ thống: Nhiều tầng để có thể đặt đủ các thiết bị trong hệ thống và các thiết bị phụ trợ khác khỉ có nhu cầu (đầu thu hình, máy in,…), ngăn kéo chứa phụ kiện thay thế, vật dụng thường dùng trong phẫu thuật nội soi (dây dẫn khỉ C02, dây dẫn sáng,..,). Bánh xe di chuyển theo nhiều hướng phải đủ lớn và có khóa cố định, nên sử dụng loai tốt, chịu lực cao.

2.         Đặc điểm của phẫu trường trong phẫu thuật nội soi

Phẫu trường trong mể mở phụ thuộc vào độ rộng của vết mả và khả năng căng dãn của thành bụng khỉ kéo, thường thì rỗ rầng nếu vết mổ đủ rộng và dãn cơ tốt. Trong mổ mở, người PTV có được thông tin nhờ việc quan sát trực tiếp trường mổ trong không gian thực và có thể trực tiếp sờ nắn các cấu trúc giải phẫu với cảm giác xúc giác của bàn tay. Như vậy, khả năng thực hiện bất kỳ thao tác kỳ thuật nào chỉ phụ thuộc vào kỳ năng mổ xẻ được tập luyện của PTV.

Trong PTNS, PTV bị hạn chế bởi trường nhìn giới hạn của camera, không có cảm giác xúc giác có tác dụng phản hồi để điều khiển các động tác và khó khăn do việc phải sử dụng các dụng cụ thiết kế theo nguyên lý mới khác với dụng cụ truyền thống.

2.1.      Những thay đổi về cảm nhận thị giác trong PTNS

Hĩnh ảnh trên màn hĩnh video trong mổ nội soi là hĩnh ảnh không gian hai chiều nhận được qua hệ thống camera. Cảm nhận về chiều sâu bị rối loạn, mặc dù sự đa chiều không phải là nguồn gốc duy nhất của cảm nhận về chiều sâu. Ngoài ra có nhiều yếu tố ảnh hưởng tới cảm nhận của PTV như sự khuất bóng, kích cỡ tương đối của các tạng, chuyển động tương đối của dụng cụ so với các tạng, tiêu điểm khác nhau của các tạng trong trường mổ và sự ghi nhớ của PTV về vị trí của tạng trong không gian, tất cả đều có vai trò trong việc thực hiện mổ xẻ của PTV.

2.2.      Sự phóng đại hĩnh ảnh trong mổ nội soi

Sự phóng đại (thường gấp 2 đến 4 lần) của hệ thống soi làm cho động tác của PTV cũng bị phóng đại. Điều này làm ảnh hưởng tới sự phối họp vận động. Trong trường mổ được phóng đại, khoảng giữa các bộ phận khó đánh giá hơn, và lượng máu mất thường được nhìn thấy nhiều hơn số máu mất thực tế. Góc nhìn có giới hạn của ống soi (khoảng 76°) là một khó khăn khác. Khi cần nhìn cận cảnh, góc nhìn hẹp làm cho trường nhìn hạn chế, vĩ vậy PTV không quan sát được những gĩ xảy ra ngoài trường nhìn. Trường nhìn giới hạn cũng làm việc tim dụng cụ khó hơn khi đưa vào trường mổ trừ khi phải rút ống kính ra để có thể quan sát rộng hơn. Việc quan sát trường mổ vĩ vậy cần được điều chỉnh thường xuyên, điều này góp phần làm tăng thời gian mổ.

2.3.      Cảm nhận về xúc giác

Trong PTNS, cảm giác xúc giác chỉ có thể cảm nhận gián tiếp qua những dụng cụ dài và cứng. Dao động của dụng cụ trong lòng trocart làm giảm hơn nữa cảm giác về động lực. Tay cầm của hầu hết dụng cụ thiết kế như của kéo Roman lai làm giảm thêm cảm giác xúc giác, đặc biệt khi sử dụng bộ phận khóa hãm.

3.         Các nguyên lý sử dụng dụng cụ và sắp xếp cuộc mổ trong PTNS ổ bụng

Trong PTNS, dụng cụ được đưa qua ống trocart cố định trên thành bụng, do đó dụng cụ di động như đòn bẩy xung quanh điểm cố định này. Đầu dụng cụ chuyển động ngược với hướng chuyển động của bàn tay người điều khiển. Biên độ của đầu dụng cụ khác với biên độ di động của tay, trừ khi dụng cụ chuyển động qua một điểm nằm chính xác ở giữa chiều dài của dụng cụ. Mối liên quan này làm khó kiểm soát hơn độ chính xác hoạt động của dụng cụ, đặc biệt ở những PTV nội soi còn ít kinh nghiệm. Nhà sản xuất cũng giới hạn chuyển động của dụng cụ ở 4 độ tự do so với 6 độ ở dụng cụ mổ thông thường.

3.1.      Vị trí của phẫu thuật viên

Tốt nhất là PTV đứng đối diện với trường mổ và với màn hĩnh. Đường thẳng đi qua điểm giữa 2 mắt của PTV, trường mổ và vị trí màn hĩnh được gọi là trục phẫu thuật và cách bố trí như vậy được gọi là bố trí đồng trục. Nên dùng một màn hĩnh lớn (trên 19 inch) độ phân giải cao đặt gần bệnh nhân (BN). Việc bố trí lệch theo quy chuẩn này sẽ dẫn tới khả năng PTV phải mổ trong tư thế không thích hợp và phải cố điều chỉnh tư thế và do đó cuộc mổ khó khăn và chóng gây mệt mỏi hơn. Việc bố trí đồng trục có tầm quan trọng không thể xem nhẹ. về bản chất, camera chính là để thay cho mắt PTV, vĩ vậy nó nên phải cùng đường trục với hướng nhìn thẳng của PTV và với màn hĩnh.

Vị trí của người điều khiển camera và người phụ mổ cũng cần được sắp xếp hợp lý. Trong những phẫu thuật tương đối đơn giản chỉ dùng một màn hĩnh, người cầm camera nên đứng cùng phía và nhìn cùng theo hướng của PTV. Khi có hai màn hĩnh, thường thuận tiện nhất là người cầm camera đứng gần cạnh người PTV và nhìn vào màn hĩnh chính, còn người phụ đứng đối diện với PTV và nhìn vào màn hĩnh phụ đặt đồng trục với hướng nhìn của người phụ. Vị trí xếp đặt như vậy là tốt khi người phụ có vai trò tương đối thụ động (ví dụ kéo và cố định túi mật). Việc sắp đặt cần tính toán lại nếu người phụ có vai trò chủ động hơn (như trong mổ đại tràng) vĩ nếu người phụ nhìn vào hĩnh ảnh nhận được từ trục đối diện với trục của anh ta, các cử động của dụng cụ của người phụ sẽ có vẻ đi theo hướng ngược lại với chuyển động thực tế (tác dụng ảnh gương) làm cho khó hướng dụng cụ vào vị trí dự định. Trong hoàn cảnh này, PTV và người phụ có thể chọn đứng cạnh nhau còn người cầm camera đứng đối diện. Một cách khác là người cầm camera có thể đứng giữa hai chân BN và người phụ đứng gần với PTV hay có thể dùng dụng cụ tự động giữ camera và người phụ đứng gần PTV. Một cách khác để giảm bớt tư thế khó khăn là chỉ dùng một màn hĩnh lớn đặt xa hơn bĩnh thường so với trường 0, cách này làm giảm tối thiểu sự lệch góc so với trục mà các thành viên của kíp mổ nhìn vào màn hĩnh.

Sự sắp xếp đồng trục có thể thay đổi trong quá trình mổ khi vị trí mổ thay đổi. Lý tưởng là PTV thay đổi vị trí để giữ minh luôn đứng theo đường trục. Ví dụ, sắp xếp lúc đầu trong phẫu thuật vùng thực quản tâm phình vị có thể rất tốt để phẫu tích thực quản nhưng không lý tưởng cho việc phẫu tích các mạch ngắn của bờ cong phình vị lớn dạ dày vĩ vậy tới khi thì mổ này PTV có thể thay đổi vị trí để đảm bảo nguyên tắc đồng trục phẫu thuật. Khi sự lệch trục quá lớn, camera có thể nhìn xuống dọc theo thân của dụng cụ và do ống kính và camera không có được cơ chế điều chỉnh gần xa của mắt người nên dụng cụ sẽ che khuất trường mổ. Trong hoàn cảnh này PTV nên tạo ra một trục nhìn khác bằng cách đổi vị trí của ống soi hay dụng cụ sao cho góc giữa chúng tăng lên. Khi thật cần thiết có thể điều này đòi hỏi phải đặt thêm trocart nếu sự sắp đặt hiện tại không thể vừa ý với việc dùng những trocart hiện có.

3.2.      Vai trò của người cầm camera

Việc thực hiện cuộc mổ của PTV một phần được quyết định bởi kỹ năng của người cầm camera và người phụ, hai vai trò thường được giao cho những người ít có kinh nghiệm hơn. Người cầm camera phải luôn giữ đúng chiều trên dưới của vùng mổ trên màn hĩnh và phải biết cách sử dụng ống kính nghiêng sao cho tránh sự biến dạng hình ảnh. Việc giữ chiều trên dưới có được nhờ định vị những bộ phận trên camera. Có thể là núm màu đỏ, vị trí đầu dây camera hoặc camera hình hộp có chỉ thị vị trí trên dưới. Cảm giác sờ (hĩnh dạng camera) cho phép định vị dễ hơn là do nhìn (nút màu đỏ) vĩ trong mổ mắt thường tập trung quan sát trường mổ. Be mặt của nước trong bụng cũng cho phép nhận biết hướng nhìn trên dưới. Trong thực tế việc cam camera không phải là một việc quá khó. Chất lượng của công việc phụ thuộc phần lớn vào sự chăm chú của người thực hiện. Hướng nghiêng của vật kính ở ống kính nghiêng thường được bố trí đối diện với vị trí của đầu nối với cáp dẫn ánh sáng. Vĩ vậy người cam camera phải giữ camera cố định với một tay và giữ dây ánh sáng ở góc thích hợp bằng tay kia sao cho quan sát được vùng mổ tốt nhất.

Người cầm camera cũng thường được yêu cầu đưa camera vào gần (zoom in) để cho hĩnh ảnh cần cảnh của trường nhìn hẹp hay đưa camera ra xa (zoom out) để cho phép có được trường nhìn rộng từ xa. Nói chung, quan sát toàn cảnh thích hợp cho lúc bắt đầu cuộc mổ để cho phép PTV có cái nhìn tổng thể và ghi nhận mối liên quan giữa các cấu trúc giải phẫu. Khi thay đổi dụng cụ hay khi PTV cần định hướng lại cũng cần trường nhìn rộng. Việc nhìn cận cảnh sẽ giúp thực hiện các thao tác tỷ mỷ như phẫu tích tinh tế, kẹp clip, đặt dụng cụ khâu cắt tự động đúng vị trí và đặt ống thông vào đường mật. Trong các thao tác phức tạp như khâu hay làm nút thắt, thường cần phải chuyển động camera vào gần và ra xa.

Vai trò cuối cùng của người cầm camera là giữ cho hĩnh ảnh có chất lượng cao nhất có thể được bàng cách giữ cho vật kính sạch và điểm mà PTV chú ý làm việc ở trung tâm màn hĩnh. Như vậy tốt nhất là có người cùng suy nghĩ như PTV giữ camera, nghĩa là người cam camera phải là người đã làm việc cùng nhóm trong một thời gian đủ để hiểu được các thói quen, ý định và các thi phẫu thuật của PTV để phối hợp tốt. Tay giữ camera cơ học có thể là một phương cách tốt khi ít phải thay đổi vị trí. Một số tay giữ cho phép ống kính có thể đưa ra xa hay đưa vào gần tùy theo điều khiển nút ở tay, chân hay chuyển động đầu của PTV.

3.3.      Vai trò của người phụ mổ

Vai trò của người phụ là đảm bảo trình bày vùng mổ và bộc lộ cơ quan khi PTV làm việc. Người phụ phải biết các thì phẫu thuật, làm theo chính xác các chỉ dẫn của PTV, phải kiên nhẫn và có thể tham gia cả cuộc mổ. Nói chung, PTV nên trình bày vùng mổ và đặt vị trí dụng cụ và hướng kéo đẩy theo ý muốn trước khi giao cho người phụ giữ. Người phụ phải giữ nguyên vị trí cho đến khi được yêu cầu thay đổi, việc thay đổi do PTV hay người phụ có kinh nghiệm thực hiện. Khi PTV mổ với hai tay vai trò của người phụ thường thụ động hơn.

3.4.      Trình bày phẫu trường trong PTNS

Sau khi đã đặt trocart và bơm hơi 0 bụng, PTV phải bộc lộ vùng mổ. Có ba phương pháp để làm việc này: lợi dụng trọng lượng, sự cố định của tạng, lực kéo và đẩy của dụng cụ. Khi sử dụng không tốt bất cứ phương pháp nào cũng dẫn tới việc bộc lộ không tốt làm cho cuộc mổ trở nên khó khăn hơn.

Đặt tư thế bệnh nhân là một yếu tố rất quan trọng trong mổ nội soi. Nói chung, bệnh nhân nên được đặt ở tư thế sao cho vùng mổ ở vị trí cao để cho trọng lượng kéo các cơ quan lân cận như ruột non, mạc nối hay đại tràng xuống thấp để 

bộc lộ vùng mổ. Tư thế Trendelenburg (chân cao đầu thấp) được sử dụng cho các phẫu thuật trong khung chậu và phần thấp 0 bụng, và tư thế ngược lại đầu cao chân thấp dùng cho các phẫu thuật ở tầng trên ổ bụng. Tư thế nghiêng phải dùng cho cắt lách, tư thế bên phải cao, đầu thấp dùng cho phẫu thuật cắt ruột thừa. Khi điểm phẫu tích thay đổi trong quá trình mổ (ví dụ khi giải phóng đại tràng) BN nên được thay đổi tư thế để tận dụng ưu thế bộc lộ vùng mổ của trọng lực. Vùng mổ ở vị trí cao cũng giúp tránh máu đọng ở chỗ mổ. Tất cả những sự thay đổi tư thế này đòi hỏi BN phải được cố định chắc chắn và bàn mổ phải thay đổi được tư thế.

Việc bộc lộ vùng mổ bằng cách sử dụng que gạt và kẹp phẫu tích là việc rất quan trọng. Với phẫu thuật ở vùng thực quản bụng và dạ dày, cần đặt một que gạt để gạt thùy trái của gan lên trên và sang phải. Có thể sử dụng kẹp Babcock để kéo dạ dày xuống. Khi giải phóng đại tràng, có thể dùng hai kẹp không chấn thương nâng đại tràng lên để trình bày mạc treo đại tràng. Một số phương tiện như ống Penrose, chỉ hay các dây treo khác cũng có thể dùng để bộc lộ ruột hay các tạng rỗng khác. Các que gạt đặc biệt khác (như que gập góc hay que gạt phổi) cũng có thể có tác dụng trong những hoàn cảnh riêng biệt.

Kẹp và kéo căng cơ quan sang hai phía cho phép PTV có được vùng quan tâm căng ra. Điều này cho phép giảm thiểu nguy cơ làm thương tổn các cơ quan bên dưới như nội tạng hay mạch máu hoặc các cấu trúc khác. Điều quan trọng là chỉ căng vào vùng cơ quan sẽ phẫu tích. Trước hết nếu cơ quan sẽ phẫu tích được gắn với một cấu trúc cố định, nó có thể được kẹp và kéo bằng một cái kẹp phẫu tích còn cấu trúc cố định có tác dụng căng ngược lại. Ví dụ như khi cắt túi mật, tủi mật có thể được kẹp và kéo sang ngang trong khi gan cố định để căng.

Khi mổ cắt ruột thừa, kẹp vào đầu ruột thừa để căng do manh tràng tương đối cố định giữ lại. Phương pháp thứ hai là dùng trọng lực như là lực phản kéo. Khi cơ quan đích dính với một cấu trúc di động như dạ dày, để thao tác với các mạch ngắn, việc bộc lộ vùng mổ đạt được bàng cách nâng dây chằng dạ dày lách lên. Khi đó trọng lực sẽ giữ cho dạ dày rơi xuống tạo ra sức căng bộc lộ các mạch ngắn.

Hướng kéo phải luôn ngược với hướng trọng lực. Nếu các phương pháp này không đủ, cấu trúc di động có thể được cố định bàng một kẹp hay một que gạt. Phương pháp thứ ba là dùng hai kẹp để kéo cơ quan theo hai hướng khác nhau, sử dụng cách này khi cơ quan đó di động. Ví dụ khi mở cơ dạ dày ta kẹp 2 kẹp hai bên chỗ định mổ, căng ra để rạch ở giữa. Kỹ thuật này đòi hỏi người phụ phải có kinh nghiệm.

Lấy ví dụ một PTNS thông thường nhất được các PTV chung thực hiện là phẫu thuật cắt túi mật. Một số PTV mổ với một dụng cụ còn việc bộc lộ vùng mổ do người phụ thực hiện. PTV dùng tay thuận để điều khiển dụng cụ phẫu tích trong khi người phụ kiểm soát hai dụng cụ khác. Tay không thuận của PTV giữ ở gốc của dụng cụ để tạo thêm sự ổn đinh. Kỹ thuật này được gọi là kỹ thuật hai PTV hay phẫu thuật một tay (two – surgeons technique or one – handed surgery). Mặc dù cách làm này có thể thực hiện được cho một số phẫu thuật tương đối đơn giản như cắt túi mật, cắt ruột thừa, nó không thích họp với những phẫu thuật phức tạp hơn.

Trong phẫu thuật kinh điển, PTV sử dụng hai tay, một tay để kiểm soát chỗ 

mổ còn tay kia thao tác mổ. Mặc dù dụng cụ và cách thực hiện có khác, nhưng động tác mà người PTV nội soi phải thực hiện cũng tương tự. Vĩ vậy, những PTV nội soi thành thạo phải học làm việc bằng hai tay như khi mổ mở. Cách này gọi là kỳ thuật mổ một PTV hay phẫu thuật hai tay (two – handed surgery or single – surgeon technique). Phẫu thuật hai tay là không thể thiếu cho những PTNS phức tạp. Với những trường họp này, PTV phẫu tích tỷ mỷ, khâu, thắt nút chỉ, trong khi người phụ nữ que gạt, kẹp để trình bày vùng mổ.

3.5.      Nguyên tắc đặt trocart trong PTNS

Đe tạo ra khoảng trống để làm việc, bụng được bơm phồng với khí carbon dioxide (thường dùng). Dụng cụ và ống kính được đưa vào trong ổ bụng qua trung gian các trocart, được gọi là các cửa vào. Các trocart có một hay nhiều van để ngắn không cho khí thoát ra ngoài. Việc bom khí 0 bụng có thể được thực hiện bàng kỳ thuật kín (mù) hay kỳ thuật mở (hasson).

3.5.1.  Nguyên tắt đặt trocart

Việc đặt trocart trong mổ nội soi quyết định giới hạn hoạt động của một dụng cụ liên quan với trường mổ. Vị trí trocart không tốt sẽ làm cuộc mổ trở nên khó khăn hay thậm chí không thể thực hiện được.

Trocart cho phép đưa ống soi hay dụng cụ qua (cửa cho ống soi, cửa mổ chính, cửa phụ). Phải quyết định vị trí đặt trocart dựa vào mối liên quan với trường mổ. Việc đặt trocart đơn giản khi trường mổ nhỏ như khi mổ cắt túi mật hay mổ thoát vị. Khi vùng mổ rộng hơn thi việc chọn vị trí trocart khó hơn.

3.5.2.  Vị trí cho ống soi

Vị trí đặt trocart cho ống soi thường nằm ở đường giữa bụng, tuy nhiên đó không phải là điều nhất thiết. Yeu tố quan trọng nhất là khoảng cách từ đó tới trường mổ. Khi sử dụng ống kính tiêu chuẩn 0°, dài 35 cm, khoảng cách từ chỗ mổ tới chỗ đặt trocart trên thành bụng khoảng 20 cm là vừa. Như vậy, vị trí đặt trocart cho ống kính là một điểm nằm trên một vòng tròn có bán kính 20 cm mà tâm là vùng mổ, điểm đó là nơi vòng tròn cắt đường giữa bụng. Khoảng cách này cho phép PTV đưa ống kính vào gần khi thực hiện các động tác chính xác như khâu hay đưa ra xa khi cần nhìn toàn cảnh. Đặt vị trí vào của ống kính gần quá hay xa quá sẽ ảnh hưởng đến một trong hai yêu cầu đó. Khi vùng mổ rộng, vị trí của chỗ vào cho ống kính nên dành cho vùng nào yêu cầu các động tác kỹ thuật phức tạp nhất (như khâu nối).

Với ống kính nghiêng, vùng mổ có thể được nhìn từ các góc khác nhau bằng cách xoay ống kính, điều này cho phép ống kính nghiêng có thể đặt ở khoảng cách lỉnh dộng hơn từ vùng mổ so với ống kính tiêu chuẩn 0°. Vĩ vậy ống kính nghiêng đặc biệt có lợi ích trong những phẫu thuật như cắt đại tràng là phẫu thuật mà vùng mổ khá rộng. Việc sử dụng tốt ống kính nghiêng đòi hỏi người cam camera phải có kinh nghiệm nhiều hơn. Kiến thức vững vàng về giải phẫu sẽ giúp ích nhiều cho việc chọn vị trí đặt trocart cho ống soi.

3.5.3.  Các vị trí đặt trocart cho dụng cụ

a) Vị trí cho dụng cụ mổ chính

Tại bất kỳ thời điểm nào của cuộc mổ, PTV luôn cần một vị trí cho dụng cụ mổ (cho tay phải và tay trái). Yeu tố quyết định vị trí đặt các trocart là khoảng cách tới chỗ mổ và góc giữa trục dài của dụng cụ so với trục của ống kính có tính tới điểm phẫu tích.

Khoảng cách từ chỗ vào trên thành bụng tới vùng mổ nên vào khoảng một nửa chiều dài của dụng cụ (dụng cụ tiêu chuẩn có độ dài 33 cm). Vị trí này cho phép dụng cụ ít bị dao động xoắn vặn ở đầu ống trocart nhất. Do hầu hết dụng cụ nội soi có chiều dài từ 30 đến 35 cm nên chỗ vào cần cách chỗ mổ khoảng 15 cm.

Trocart mổ chính nên tạo thành một góc 30° đến 60° so với trục của ống kính. Nếu góc này nhỏ hơn, dụng cụ mổ có thể vướng vùng mổ. Nếu góc rộng hơn, cảm nhận về chiều sâu sẽ không chính xác và các động tác tinh tế sẽ bị ảnh hưởng. Góc lý tưởng giữa trục của hai dụng cụ mổ chính là từ 60° đến 120°.

b) Trocart dành cho dụng cụ trợ giúp

Dụng cụ trợ giúp (que gạt hay kẹp để trình bày vùng mổ) thường ít phải di động, do đó vị trí của chúng không cần quá chính xác như với vị trí dụng cụ mổ. Yeu tố quan trọng là hướng kéo hay gạt và phải bố trí tránh bắt chéo dụng cụ mổ. Để tránh bắt chéo, dụng cụ trợ giúp nên tạo ra một góc với dụng cụ bên cạnh (như ống kính hay dụng cụ mổ) một góc từ 30° trở lên. Nếu khó đạt được điều đó, chỗ đặt dụng cụ trợ giúp nên đặt gần vùng mổ hơn so với chỗ vào của dụng cụ mổ. Cách này tạo cho dụng cụ trợ giúp một góc thẳng đứng hơn và giảm khả năng có thể chạm vào dụng cụ đặt ngang hơn. Nếu dụng cụ trợ giúp được sử dụng chủ yếu để căng theo trục dọc của cơ quan mổ, đôi khi vị trí của dụng cụ trợ giúp có thể đặt xa hơn chỗ vào dụng cụ mổ. Điều này cho phép dụng cụ trợ giúp đi vào nằm ngang hưn và giảm nguy cơ bắt chéo.

Yếu tố khác là hướng căng cần có. Đặt một trocart gần với trường mổ thích hợp cho việc kéo từ giữa sang bên trong khi đặt ở xa cho phép kéo căng theo chiều dọc tốt hơn. Khi đó trocart gần vùng mổ cần phải có đủ khoảng cách từ đầu ống trocart tới hàm dụng cụ để có thể cử động hàm.

Khi phải phẫu tích một vùng rộng (như khi cắt đại tràng) vị trí trocart phức tạp hơn. Có thể có ba giải pháp. Vị trí đặt trocart có thể đặt sao cho nó có thể phục vụ cho vài vùng mổ, thêm vào các trocart mới, hoặc có thể thay đổi vị trí giữa ống kính, dụng cụ và dụng cụ trợ giúp. Giải pháp tốt nhất tùy thuộc từng trường họp cụ thể. Trong phẫu thuật Nissen, dụng cụ có thể thay đổi qua các trocart như khi từ phẫu tích thực quản chuyển sang cắt các mạch ngắn. Khi mổ cắt đại tràng cần đặt thêm một trocart để bao quát hết vùng mổ.

3.6.      Nguyên tắc bơm hơi trong phẫu thuật nội soi

Do quá trình bơm hơi tác động trực tiếp lên hệ hô hấp và hệ tuần hoàn của bệnh nhân nên việc bơm hơi trong PTNS 0 bụng cần phải thận trọng. Quá trình bơm hơi vào 0 phúc mạc có thể ảnh hưởng đến chức năng thông khí và sự trao đổi carbon dioxide của phổi đặc biệt ở những bệnh nhân có suy giảm chức năng hô hấp. Đã có những nghiên cứu cho thấy nếu bơm hơi với áp lực trên 20mmHg thì bắt đầu có các rối loạn về tuần hoàn, nếu áp lực ổ bụng trên 30mmHg sẽ làm giảm 

20% áp lực động mạch và áp lực tĩnh mạch trung ương. Vĩ vậy việc bơm hơi trong PTNS ổ bụng không được vượt quá 20mmHg.

3.7.      Kỹ thuật mổ

Mặc dù trường nhìn và dụng cụ khác nhau, các thao tác trong PTNS không khác so với mổ mở. Nó cũng vẫn bao gồm các động tác phẫu tích, cầm máu, cắt, nối. Tuy nhiên, PTNS đòi hỏi PTV phải học thêm một số nguyên lý và kỹ thuật chuyên biệt.

3.7.1.  Đưa dụng cụ vào

Đưa dụng cụ vào khoang bụng qua trocart là bước đầu tiên của cuộc mổ nội soi. PTV trước hết phải chắc chắn ràng dụng cụ được đưa qua trocart có kích cỡ thích họp vừa và nếu cần phải đưa qua ống giảm. Khi đưa dụng cụ vào phải đóng hai hàm dụng cụ vĩ có thể gây thương tổn nội tạng nếu lúc đưa vào không quan sát thấy hàm dụng cụ.

Khi chưa có nhiều kinh nghiệm, PTV nên đưa dụng cụ vào dưới kiểm soát trực tiếp qua màn hĩnh bằng cách hướng ống soi về phía ống trocart sẽ đưa dụng cụ vào. Khi đưa dụng cụ vào, một tay giữ chắc ống trocart và đưa dụng cụ vào thẳng theo hướng trục trocart. Khi đưa dụng cụ vào, luôn hướng ống soi theo đường đi của dụng cụ để kiểm soát cho tới khi đầu dụng cụ tới vùng mổ.

Đưa dụng cụ vào với quan sát bàng mắt an toàn như mất thời gian. Các PTV có kinh nghiệm có thể có khả năng cảm nhận cho phép đưa dụng cụ không cần nhìn qua ống soi và có thể đưa tới vùng mổ mà không làm tổn thương các cơ quan trên đường đi. Đối với các trường hợp không gian trong ổ bụng ít, cần đưa từ từ để tăng khả năng nhận cảm được khi dụng cụ chạm vào phải nội tạng. Một số PTV thích cách luồn dụng cụ ngay dưới phúc mạc thành bụng trước cho tới khi đạt tới khoảng cách dự định rồi mới đẩy đầu dụng cụ xuống. Khi dùng kỹ thuật "mù" này, phải đóng hàm dụng cụ lại. Khi đưa dụng cụ đầu cong vào cần tránh cho đầu dụng cụ hướng về phía có thể túc xúc với cơ quan.

3.7.2.  Xác định bàng đụng chạm

Khi dụng cụ đã tới vùng mổ, có thể xác định vị trí của nó bằng chạm vào một cái gì đó (chạm xác định). Chạm xác định cho phép PTV ghi nhớ vị trí của dụng cụ trong không gian tương quan với các cấu trúc giải phẫu và tổ chức liên quan, nhất là có giá trị để xác định chiều sâu khi PTV mới có ít kinh nghiệm.

3.7.3.  Đưa dụng cụ ra ngoài

Trước khi rút dụng cụ ra, phải đóng hàm dụng cụ lại vĩ khi hàm mở có thể làm kéo theo ống trocart ra cùng khi rút ra và có thể làm hỏng dụng cụ. Phải giữ van khí ở vị trí mở khi rút dao điện có móc, kim khâu, gạc hay bất cứ thứ gì có nguy cơ móc vào van.

3.8.      Chú ý các thao tác kỹ thuật

Bất kỳ cuộc mổ nội soi nào cũng phụ thuộc sống còn vào việc bộc lộ. Neu bộc lộ đủ, phẫu thuật sẽ đơn giản hơn rất nhiều. Trong phần này, chúng ta thảo thuận về kỹ thuật phẫu tích.

3.8.1.  Thao tác và phẫu tích tổ chức mềm

Để bộc lộ tổ chức mềm như ruột, cần kẹp bàng kẹp không chấn thưcmg như kẹp Babcock hay Glassmann, kịp vuông góc với lực không quá mạnh. Nên kéo vuông góc với mặt phẫu tích, cần lựa chọn lỗ vào của dụng cụ sao cho dụng cụ mổ tiếp cận vùng mổ ở một góc khoảng 30° đến 60° so với ống kính. Nếu mô mềm được kéo theo sai hướng, vùng mổ sẽ bị che khuất. Điều này cũng xảy ra khi lựa chọn không đúng lỗ vào cho dụng cụ.

Phúc mạc thường được cắt bàng kéo hay dao điện. Kỳ thuật phẫu tích từ những tổ chức lỏng lẻo nằm giữa các tạng như sau: Trước hết dung một kim phẫu tích tách tổ chức. Một cách khác có thể làm là kẹp một phần nhỏ tổ chức và kéo ra. Kỳ thuật này cũng rất có ích để bộc lộ một mạch máu hay cấu trúc dạng ống như ống túi mật. Với tổ chức liên kết rỗng như khoang trung thất hay khoang trước phúc mạc, dùng đầu mũi dụng cụ đưa qua tổ chức đó sau khi đã xác định vị trí của mặt phang phẫu tích bằng quan sát.

Cũng có thể dùng kéo hoặc dao diện để phẫu tích từng phần nhỏ (khoảng 1 mm) tổ chức khi đã quan sát rõ. Kéo có lợi điểm là có thể dùng để phẫu tích tù hay cũng có đốt điện và khả năng ứng dụng linh hoạt của kéo đã thu hút được sự quan tâm sử dụng của nhiều PTV nội soi có kinh nghiệm. Với các PTV mới, các dụng cụ khác dễ sử dụng hơn và do đó an toàn hơn.

3.8.2.  Phẫu tích và xử trí mạch máu

Mạch máu thường nằm ẩn trong tổ chức liên kết. Bước đầu tiên là phải nhận biết mạch máu trong đám tổ chức bao quanh, điều này thường rất dễ dàng nhờ kéo căng theo dọc mạch máu. Cũng có thể kẹp máu bàng kẹp không chấn thương để nhận biết.

Cần đưa dụng cụ vào phẫu tích theo hướng vuông góc với mạch máu. Phẫu tích tù dọc theo bề mặt mạch máu. Cũng có thể dùng kéo hay đầu móc dao diện để phẫu tích tù. Chỉ được đốt điện khi đầu diện cực nhìn rõ và tổ chức sẽ đốt không có mạch máu nào kích thước vượt quá 1 mm.

Khi cần có thể sử dụng đầu dò siêu âm nội soi để tìm mạch máu ẩn trong mô liên kết, đã chứng minh tác dụng phẫu tích mạch máu khỏi tổ chức mỡ xung quanh mà không làm tổn thương mạch máu.

Khi phẫu tích phải mở một cửa sổ xung quanh mạch máu, và nếu mạch máu lớn hơn 1 tới 2 mm có thể "bóc" sạch tổ chức liên kết xung quanh. Các mạch máu nhỏ hơn (ví dụ mạch ngắn dạ dày) nên để lại một lớp mỏng tổ chức liên kết xung quanh vĩ nếu phẫu tích kỹ quá có thể làm đứt hay rách mạch máu khi đang phân tích. Khi phẫu tích đã đủ, có thể luồn một kẹp phẫu tích qua phía sau mạch máu sao cho để thấy mũi kẹp ở phía bên kia. Sau đó có thể mở rộng cửa sổ theo dọc mạch máu bằng cách dùng kẹp phẫu tích hay dao diện móc di chuyển lên xuống theo dọc mạch. Sau khi đã đủ khoảng trống có thể kẹp clip và cắt đôi mạch.

3.8.3.  Phòng ngừa kiểm soát chảy máu

Trong khi mổ mở, chảy một ít máu không gây ra vấn đề lớn. Máu và cục máu có thể được lau sạch dễ dàng, thậm chí có thể cầm máu bằng dùng gạc ép. Có 

thể sử dụng máy hút số lượng lớn liên tục vĩ không phải quan tâm đến khí trong ổ bụng và chỗ chảy máu có thể nhanh chóng được phát hiện để xử lý. Ngược lại trong mổ nội soi, ngay cả một lượng rất ít máu chảy cũng gây ra nhiều cản trở do máu che lấp nguồn chảy, máy hấp thụ ánh sáng nên làm giảm độ chiếu sáng và việc sử dụng máy hút phải chú ý để tránh làm xẹp bụng. Cuối cùng máu bắn vào vật kính ống soi có thể làm mờ toàn bộ thậm chí làm không nhìn thấy gĩ. Do có nhiều khó khăn như vậy, trong mổ nội soi việc bộc lộ tốt là yếu tố quyết định để kiểm soát chảy máu. Neu chảy máu xảy ra, không bao giờ PTV được kẹp clip hay đốt điện mù quáng. Nếu chảy máu ít thường tự cầm hay cầm sau khi đè ép bằng đầu kẹp hay một cái gạc nội soi nhỏ, sau đó nên làm sạch vùng mổ bằng hút và tưới rửa, và nhìn thấy rõ điểm chảy máu. Có thể dùng một gạt nội soi nhở để lau sạch máu, thường để làm ngừng chảy bằng cách đốt điện qua kẹp clip. Khi kẹp clip nên sử dụng kỳ thuật kẹp nửa chừng "half – way squeezed clip". Neu chảy máu nhiều có thể sử dụng kỳ thuật khâu trong cơ thể và nếu cần có thể nghĩ tới phải mở bụng.

3.9.      Kéo tổ chức lại gần nhau

Kéo tổ chức lại gần nhau vẫn còn là thách thức kỳ thuật khó nhất trong PTNS. Mặc dù kỳ thuật không giống trong kỳ thuật mổ mở, nguyên lý là giống nhau. Có nhiều dụng cụ và kỳ thuật để khâu trong nội soi nhưng việc khâu trong nội soi đòi hỏi về mặt kỳ thuật khó hơn việc khâu nối ruột bằng tay trong mổ mở. Loại dụng cụ ghim cắt đã được biến đổi được sử dụng trong nội soi và được sử dụng trong nhiều loại phẫu thuật. Điều cốt yếu mà người PTV nội soi phải làm được là có thể khâu và làm nút thắt chỉ. Việc khâu nối ruột có thể dùng loại dụng cụ ghim cắt nối thẳng, đóng đầu ruột bàng loại ghim cắt, nhưng thường vẫn cần khâu một số mũi để đóng các lỗ mở ruột để đưa dụng cụ làm miệng nối vào.

Nói chung việc kéo gần mép và làm miệng nối trong PTNS nên làm giống như trong mổ mở và không được vi phạm các nguyên tắc chung. Một thủ thuật mới không được thực hiện cho tới khi nó chứng minh an toàn và hiệu quả trên mổ thực nghiệm ở động vật. PTV phải đặc biệt đề phòng nguy cơ làm thiếu máu tổ chức khi sử dụng dụng cụ ghim tự động không đúng, khi miệng nối không kín hay khâu không tốt.

3.10.   Lấy bệnh phẩm ra

Đe hoàn thành cuộc mổ nội soi, việc lấy bệnh phẩm ra là một cách riêng và đã có kỹ thuật và phương tiện được phát minh riêng cho vấn đề này. Hai yếu tố quan trọng là liệu bệnh phẩm có kích thước nhỏ đủ cho phép lấy ra qua lỗ tro cart hay trường hợp bệnh phẩm là tổ chức ác tính hay nhiễm trùng, có nguy cơ gieo rắc tế bào ung thư hay vi khuẩn vào lỗ trocart. Các tổ chức có nguy cơ nhiễm trùng và ác tính, có thể rút qua nòng của tro cart. Các tổ chức có nguy cơ nhiễm trùng và ác tính phải được cho vào túi đựng trước khi lấy ra. Có nhiều loại túi đựng bệnh phẩm được bán.

3.10.1.            Kỹ thuật lấy bệnh phẩm

Neu bệnh phẩm không nhiễm trùng hay ác tính và quá to để cho vừa trong trocart, cách đơn giản nhất là mở rộng lỗ trocart để lấy ra. Một kỹ thuật lấy bệnh phẩm là kẹp tổ chức đó (ví dụ tủi mật) bàng kẹp đưa qua lỗ trocart đường giữa. Giữ 

kẹp chặt, rút cùng lúc cả kẹp và trocart ra tới khi tới bệnh phẩm vừa rút vừa xoay nhẹ. Khi cần có thể mở rộng thêm lỗ trocart. Với túi mật có khi cần hút dịch mật và lấy sỏi ra trước. Một bệnh phẩm nhỏ cho vào tủi (như ruột thừa) có thể lấy ra bằng cách tương tự. Trong trường họp này, cần kéo từng phần túi ra và mở miệng túi để làm xẹp túi để dễ lấy ra.

Với bệnh phẩm kích thước lớn hơn 2-3 cm (ví dụ lách, thận, đại tràng, u buồng trứng) cách khác để lấy ra là mổ bụng nhỏ hay đục qua tủi cùng âm đạo hay trực tràng, hay cắt nhỏ ra từng miếng một.

Khi cần mở bụng nhỏ thi tốt nhất mở rộng một trong số các lỗ trocart, hoặc có thể dùng đường trắng bên, đường trắng giữa hay đường Pfannenstiel. Khi cắt đại tràng làm hậu môn nhân tạo, bệnh phẩm có thể lấy ra qua chỗ làm hậu môn. Lợi điểm của việc mở bụng là dễ làm, bệnh phẩm được lấy ra không làm nhiễm bẩn thành bụng. Bất lợi là nó làm giảm một trong những lợi điểm của phẫu thuật nội soi là lỗ nhỏ.

3.10.2.            Phương tiện để lấy bệnh phẩm ra

Túi đựng đơn giản nhất là lấy ngón tay ở găng tay của PTV, bao cao su hay túi nilón vô trùng. Loại tủi lấy bệnh phẩm bang polyurethane bán sẵn đã có một vòng tự mở ở miệng giữ cho miệng tủi luôn mở nên dễ dàng đưa bệnh phẩm vào xem. Sau khi đã cho bệnh phẩm vào trong túi, kéo vào một sợi dây có sẵn sẽ làm tách rời tủi khỏi vòng và đồng thời buộc miệng tủi lại. Loại tủi làm sẵn có kích thước thường nhỏ (6×2,5 inches), thích hợp cho bệnh phẩm nhỏ như túi mật hay ruột thừa. Với bệnh phẩm lớn hơn cần loại túi nilón lớn và chắc hơn.

Khi lấy bệnh phẩm ra, đưa miệng túi ra ngoài và có thể dụng kẹp thò vào trong lấy bệnh phẩm ra, tránh làm nhiễm bẩn chỗ mở bụng.

3.11.   Khi kết thúc cuộc mổ

3.11.1.            Quan sát kiểm tra khoang bụng

Khi kết thúc cuộc mổ phải kiểm tra 0 bụng xem có chảy máu hay tổn thương nội tạng không. Neu thấy nghi ngờ chảy máu, giảm áp trong bụng xuống 5 mmHg, sẽ giảm đè áp và tĩnh mạch so với khi để áp lực 15 mmHg.

3.11.2.            Rút trocart và làm xẹp ổ bụng

Khi mọi thứ đã xong, có thể rút trocart. Tất cả các trocart ngoại trừ trocart của ống soi được rút dưới quan sát trực tiếp. Neu có ống soi kích thước 5 mm nên soi qua trocart 500 để kiểm tra khi rút các trocart 10 mm là nơi có nguy cơ chảy máu cao hơn.

Khi rút trocart ra, cần dùng ngón tay bịt lỗ trên thành bụng để giữ áp lực 0 bụng. Quan sát lỗ trocart từ trong bụng, nếu thấy chảy máu có thể dốt điện hay khâu cầm máu. Neu khi cầm máu có thể khâu một mũi xuyên qua toàn bộ bề dày thành bụng và có thể thắt chỉ ở ngoài trên một tấm đệm bằng gạc hay chất tổng hợp khác. Neu thao tác đúng, hiếm khi mà máu không cầm. Một phương pháp khác có thể dùng để cầm máu trong cuộc mổ là đưa một ống thông Foley vào qua lỗ trocart, bơm phồng bóng trong 0 bụng và kéo căng ra ngoài, để cho bóng ép vào làm cầm 

chảy máu. Có thể cố định bóng bằng cách kẹp ống thông ở ngoài thành bụng bàng một cái kẹp Kelly. Mặc dù thường chỉ cần dùng tạm thời (ví dụ trong khi mổ). Neu có chỗ chảy máu mà không cầm được bằng đốt điện hay khâu, có thể luồn tro cart vào qua một lỗ khác và quan sát qua đó để thực hiện một mũi khâu xuyên qua thành bụng để cầm máu.

Khi rút trocart cuối cùng ra, hơi 0 bụng hoàn toàn được tháo ra. Neu vẫn còn khí trong bụng phải ép vào bụng bằng tay để tháo ra. PTV phải chắc chắn không có ruột hay mặc nối chui và lỗ trocart sau khi rút trocart cuối cùng ra.

3.11.3.            Khâu đóng lỗ trocart

Những lỗ trocart lớn hơn 5 mm cần được khâu lóp cân lại để tránh bị thoát vị sau này nhất là ở tầng dưới 0 bụng. Có nhiều cách đóng lỗ trocart có thể khi bụng đang bom khí hay đã xẹp. Đe đạt được kết quả tốt nhất, phải khâu cả chiều dày thành bụng bao gồm cân, cơ và phúc mạc. Neu khó hay không thể thực hiện được do phải khâu qua một lỗ nhỏ thi có thể phải khâu dưới quan sát trực tiếp bên trong nhờ ống soi.

KẾT LUẬN

Để thực hành tốt PTNS ổ bụng cần nắm vững các cấu tạo, nguyên lý hoạt động cơ bản của hệ thống và các trang thiết bị dụng cụ dùng trong PTNS. Phải làm quen với sự khác biệt giữa trường mổ, cảm giác xúc giác, cảm nhận thị giác, cảm nhận không gian… trong PTNS và phẫu thuật mở kinh điển. Đe tiến hành một cuộc mổ nội soi thuận lợi cần phải biết cách sắp xếp vị trí của kíp mổ và các trang thiết bị dụng cụ phục vụ cho cuộc mổ.

LƯỢNG GIÁ

1.         Hãy trình bày hệ thống phương tiện cơ bản trong PTNS.

2.         Hãy trình bày đặc điểm phẫu trường trong PTNS.

3.         Trình bày cách sắp xếp vị trí của kíp PTNS ổ bụng.

4.         Hãy nêu các kỳ thuật trình bày phẫu trường khi mổ nội soi bụng.

5.         Trình bày chức năng của thành viên trong kíp mổ nội soi.

6.         Trình bày nguyên tắc đặt trocart trong PTNS.

7.         Trình bày nguyên tắc kỹ thuật bơm hơi 0 bụng trong PTNS.

8.         Trình bày các bước kỹ thuật trong PTNS.

9.         Trình bày các kỹ thuật phẫu tích và cầm máu trong PTNS.

10.       Trình bày kỹ thuật lấy bệnh phẩm trong PTNS.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1.         Triệu Triều Dương (2009), “Kỹ thuật nội soi trong thực hành điều trị”, Nhà xuất bản Y Học Hà Nội.

2.         Trần Bĩnh Giang (2012), “Phẫu thuật nội soi ổ bụng”, Nhà xuất bản Y Học Hà Nội.

3.         Trần Bình Giang, Tôn Thất Bách (2003), “Phẫu thuật nội soi ổ bụng”, Nhà xuất bản y học Hà Nội.

4.         Garth H. Ballantyne & cs (1995), “Fundamentals of laparoscopy”, Churchill Livingstone, new York, USA.

5.         Maurice E. Arregui (1995), “Principles of laparoscopic surgery: basic and advanced techniques”, Walsworth Publishing Co., Marceline, MO, USA.

6.         Northern Clinical Skills Centre, University Of Sydney (2000), “The Fundamentals of laparoscopy”, Sydney, Australia

Theo GS.TS Hà Văn Quyết

Th.S.Bs Đặng Quốc Ái

Bệnh viện Đại học Y Hà Nội