Giảng viên PGS TS Đỗ Trường Sơn
Bộ Môn Ngoại ĐHY Hà nội
Thời gian 2 tiết
Đối tượng học: Bác sĩ ngoại khoa
Mục tiêu học tập:
Biết chỉ định chống chỉ dịnh áp dụng cho phẫu thuật nội soi ổ bụng khâu thủng ổ loét hành tá tràng hoặc loét dạ dày trong cấp cứu.
Biết chuẩn bị bệnh nhân trước mổ chuẩn bị dụng cụ bàn mổ tư thế bệnh nhân để phẫu thuật.
Biết rõ các bước kỹ thuật mổ nội soi ổ bụng để khâu thủng an toàn hiệu quả cho ổ loét, xử trí tình trạng ổ bụng, có thể sinh thiết ổ loét thủng trước khi khâu.
Biết nguyên tắc chăm sóc bệnh nhân và điều trị hậu phẫu.
Đại cương:
Thủng ổ loét dạ dày tá tràng là một biến chứng có thể gặp do bệnh loét dạ dày tá tràng trong đó thủng hành tá tràng gặp nhiều hơn. Trong khi thủng hành tá tràng hầu hết là do loét thì thủng dạ dày còn có thể do ung thư biểu mô tuyến phát triển xâm lấn đến thủng vào ổ bụng. ổ loét thủng có thể trên nền viêm mềm dễ dàng khâu đóng nhưng có thể trên nền loét xơ chai cứng cần cắt lọc đúng cách trước khi khâu. Có thể gặp ổ loét trên nền xơ chai gây hẹp môn vị trước khi diễn biến thủng và bệnh nhân trong tình trạng phức tạp của ít nhất hai biến chứng cùng lúc việc khâu thủng đơn thuần mà không nhận biết đấy đủ sẽ dẫn đến kết quả nặng hơn. Nếu bệnh nhân đến sớm hoặc thời điểm thủng dạ dày xa bữa ăn cuối cùng thì tình trạng ổ bụng khá sạch ruột ít chướng, không khó để điều trị nhiễm trùng ổ bụng và hồi sức toàn thân và kỹ thuật khâu điều trị trong nội soi ổ bụng khá thuận lợi. Ngược lại bệnh nhân đến muộn có viêm phúc mạc toàn thể các quai ruột chướng giãn ổ phúc mạc nhiều giả mạc hay dịch đọng và thức ăn thoát ra từ dạ dày thì việc điều trị phẫu thuật nội soi khó khăn không những kỹ thuật cản trở mà còn phải điều trị theo hướng khắc phục viêm phúc mạc, cách làm này chỉ dành cho người có kinh nghiệm. Lúc này nếu không áp dụng kỹ thuật trợ giúp của bàn tay trong mổ nội soi thì có thể phải mổ mở bụng ngay . Những trường hợp nặng nghiêm trọng không đủ điều kiện an toàn hồi sức và ít khả năng đạt kỹ thuật hiệu quả tất nhiên phải chỉ định mổ mở ngay từ đầu.
Về điều trị thủng ổ loét hành tá tràng ngoài khâu thủng có nhiều phương pháp ngoại khoa phối hợp cả điều trị nguyên nhân như cắt dạ dày, cắt thần kinh X phẫu thuật dẫn lưu nhưng trong bài này chỉ đề cập đến khâu thủng đơn thuần bằng phẫu thuật nội soi.
Giải phẫu bệnh của ổ loét thủng:
Giải phẫu đại thể: Ổ loét có vị trí mặt trước hành tá tràng ngay sau môn vị hay gặp nhất, thường chỉ có một ổ loét, có thể gặp ổ loét mặt sau của hành tá tràng hay mắt trên sau sát với cuống gan đây là những vị trí rất khó cần phẫu tích bờ trên tá tràng cuống gan mới tiếp cận được ổ loét, vị trí ổ loét có khi đúng vào mạch môn vị hay động mạch vị tá tràng gây chảy máu kèm theo hoặc chảy máu khi phẫu tích ổ loét và phần xơ chai khỏi động mạch. Vị trí loét tại hành tá tràng thường lành tính tuy rất ít có ung thư biểu mô tuyến hay là một ung thư hiếm gặp của tá tràng. Vị trí ổ loét thuộc bờ cong nhỏ dạ dày mặt trước hoặc mặt sau có thể là loét mạn tính lành tính hoặc có thẻ là loét ung thư. Các vị trí khác như vùng tâm phình vị bờ cong lớn hiếm khi có ổ loét thủng.
Tính chất của ổ loét lành tính thường có bờ đều thành lõm thấp là loại ổ loét ăn mòn bờ ổ loét có thể là tổ chức mủn dễ đứt khi kéo chỉ khâu. Với ổ loét mạn tính lâu năm có nhiều đợt loét rồi khỏi để lại sẹo xơ trước khi thủng thì nền ổ loét là tổ chức chai cứng dày khó liền đường kính có thể đến 1-2cm. xung quanh loét là các co kéo biến dạng hình túi giãn mỏng. với đặc điểm này ổ loét khó khâu vì lý do các mép lỗ thủng khó khép kín vào khi khâu, dễ rách và khâu xong không chắc chắn, không thể vùi thanh cơ lên được, ổ loét khi khâu xong có nguy cơ làm hẹp lưu thông của dạ dày do biến dạng nhiều tại chỗ khâu dẫn đến nguy cơ bục viêm phúc mạc.
Ổ loét ung thư có tính chất thâm nhiễm thành dày khi thủng đã trong giai đoạn tiến triển xâm lấn qua thanh mạc loại này rất cần sinh thiết ổ loét và khâu thủng chỉ là điều trị tạm thời.
Giải phẫu bệnh vi thể giúp phân biệt rõ bản chất thường có kết quả chắc chắn sau 3 ngày.
Chẩn đoán ổ loét thủng trong cấp cứu dựa vào lâm sàng chẩn đoán hình ảnh ngoài ra để chuẩn bị bệnh nhân mổ cấp cứu phải đánh giá tình trạng toàn thân phát hiện các bệnh lý phối hợp, khám gây mê.
Chỉ định mổ nội soi:
Thủng ổ loét dạ dày tá tràng , bệnh nhân đến sớm trước 6 giờ hoặc muộn nhất là 12 giờ, không có viên phúc mạc nặng, không có hội chứng hẹp môn vị, đủ điều kiện mổ nội soi
Chống chỉ định tuyệt đối với các ca nhiễm trùng nặng có suy đa tạng sốc nặng, hẹp môn vị hay nghi ngờ thủng do ung thư dạ dày là chống chỉ định tương đối vì có thể mổ nội soi thăm dò để làm phẫu thuật tạm thời
Các bệnh mạn tính toàn thân hay tuổi cao béo phì là các bất lợi không phải là chống chỉ định, nếu đủ điều kiện gây mê và đảm bảo kỹ thuật mổ không quá khó khăn kéo dài thì mổ nội soi lại là ưu điểm.
Chuẩn bị bệnh nhân :
Nhịn ăn uống đặt thông dạ dày kháng sinh, bù nước điện giải dinh dưỡng thích hợp đặt thông dạ dày thông tiểu, điêu chỉnh đường huyết , chống đông dự phòng nếu có.
Bệnh nhân nằm ngửa không cần kê gối lưng, chân dạng, bàn mổ có thể thay đổi góc nghiêng. Màn hình máy nội soi để bên phải bệnh nhân về phía trên vai phải để phẫu thuật viên chính có thể đứng bên trái bệnh nhân và trong tình huống mổ lâu hoặc khó có thể chuyển sang đứng giữa hai chân làm các thao tác phức tạp hơn với dạ dày. Người phụ camera và dụng cụ viên đứng các vị trí còn lại kể từ bên trái PTV.
Dụng cụ cần lưu ý là thiết bị bơm hút tốt để rửa sạch ổ bụng, bơm khí Co2 phải đủ tốt, dụng cụ khâu cần tốt.
Kỹ thuật mổ nội soi ổ bụng khâu thủng :
Vị trí đặt trocat: Trocat đầu tiên đặt thận trọng nhất tại vị trí trên rốn bơm hơi 20mmHg quan sát ổ bụng để đặt các trocat tiếp theo
Các trocat tiếp theo dùng cho 2 dụng cụ khâu và nhấc vị trí ổ loét, đảm bảo tư thế khâu thuận tiện và thăm dò ổ loét và vùng môn vị, cần cả cho thao tác sinh thiết ổ loét và xoay trở trong ổ bụng để bơm hút tất cẩ các góc khó như góc lách. Một trocat vùng thượng vị dùng để hỗ trợ và nhất là nâng mặt dưới gan khi mổ. Các lỗ trocat 2 bên cần tính sao cho sau khi mổ có thể tận dụng để luồn ống dẫn lưu ổ bụng, các lỗ đường giữa nếu chuyển mổ mở sẽ thuộc vào vết mổ. Do yêu cầu rửa sạch ổ bụng là quan trọng nên nếu cần thao tác nên thêm trocat hỗ trợ. Tránh làm cố sẽ kéo dài thời gian mổ quá lâu hay á pxe tồn dư do không sạch.
Các trocat luôn tuân theo quy tắc chung của trocat nội soi.Nhưng không bắt buộc cố định.
Như vậy Một trocat quan trọng nhất 12mm bên trái dùng cho kìm cặp kim vị trí ngang rốn theo đường giữa đòn trái, một trocat cho cặp tay trái PTV ngang rốn bên phải. trocat gạt gan tại mũi ức bệnh nhân có thể thay gạt gan bằng ống hút vừa gạt gan vừa hút dịch
Camera nên dùng loại nghiêng 30 độ để giúp tìm ổ đọng dịch hút rửa ổ bụng tại tất cả các góc.
Đánh giá lỗ thủng và dạ dày:
Nâng gan lên khỏi dạ dày và tá tràng. Cho bệnh nhân đầu cao nghiêng trái hút sạch dịch đọng và giả mạc, gạt các chỗ dính che lấp để tìm lỗ thủng của dạ dày, đánh giá kích thước lỗ thủng nền ổ loét chú ý dùng dụng cụ thăm dò bờ ổ loét có mủn nát xung quanh có biến dạng co kéo hay không và dùng dụng cụ kiểm tra nhẹ nhàng bên trong xem có hẹp không, chú ý nếu thấy dạ dày giãn quá mức có thể đã hẹp tắc môn vị. tất cả các thông tin trên đều giúp cho việc khâu lỗ thủng hiệu quả.
Sinh thiết ổ loét:
do loét ăn mòn từ trong ra ngoài nên ổ loét phía ngoài sẽ là đáy chỗ thủng chỉ có đường kính nhỏ so với miệng loét phía trong. Sinh thiết đáy loét rất chính xác bằng cách cắt lọc đáy loét với một kéo phẫu thuật ngay lập tức sẽ làm ổ loét rộng đáy ra, bờ còn lại sau cắt sinh thiết sẽ mềm mại. nếu loét xơ chai nhiều có thể cắt rộng hẳn ổ loét giống như taọ hình dù có phải khâu lại nhiều như một miệng nối
Khâu ổ loét:
Dùng chỉ tiêu chậm 3/0 khâu các mũi rời đóng lỗ thủng theo chiều ngang với trục ống tiêu hóa là một nguyên tắc để tránh hẹp, chú ý khâu hai lớp bên trong là niêm mạc dưới niêm mạc, cơ, thanh cơ. Động tác khâu nên chuẩn mực xoay cổ tay để lấy kim, kỹ thuật này quan trọng với mổ nội soi khâu thủng ổ loét vì không làm lỗ khâu rách rộng thêm phải khâu kéo vào nham nhở. Chú ý không để các mũi khâu làm hẹp lưu thông không kéo căng các mép khâu. Nếu khâu một lớp mũi khâu sẽ là toàn thể chiều dày , nếu khâu hai lớp mũi trong là toàn thể lớp ngoài là thanh cơ.
Bơm hút ổ bụng:
Dùng camera soi chiếu toàn bộ các góc, bơm hút lần lượt các góc chú ý bơm lượng nước vừa đủ để hút sạch ngay không nên cho nước chảy nhiều sang chỗ khác.
Bơm đến khi sạch hoàn toàn và nước trong không còn chất bẩn đục.
Đặt dẫn lưu ổ bụng :
Đặt một dẫn lưu theo dõi vị trí khâu va thêm các dẫn lưu khác tùy tình trạng ổ bụng.
Cần nhớ là dù đặt dẫn lưu vẫn phải hút sạch ổ bụng mới không áp xe tồn dư trong bụng.
Đóng các lỗ trocat theo nguyên tắc.
Chăm sóc hậu phẫu:
Theo dõi phát hiện các biến chứng chảy máu nhiễm trùng, viêm phổi…
Cho bệnh nhân ăn uống sau 3-7 ngày, hướng dãn điều trị thuốc nội khoa
Ngày thứ 2 trở đi nếu diễn biến bình thường có thể rút bỏ thông dạ dày.
Các chăm sóc khác theo nguyên tắc chung.
