Sỏi ống mật chủ
I. Đại cương:
1. Sỏi ống mật chủ là sỏi nằm trong đường mật chính, đoạn từ chỗ ống túi mật gặp ống gan chung tới chỗ ống mật đổ vào tá tràng (hay từ dưới hợp lưu 2 ống gan chung tới bóng Valter không kể túi mật).
2. Bệnh thường gặp ở lứa tuổi trưởng thành, tăng theo tuổi, không có sự khác nhau nhiều theo giới.
3. Chẩn đoán tắc mật do sỏi ống mật chủ thường dễ với các triệu chứng đau, sốt vàng da xuất hiện từng đợt kèm các phương pháp Chẩn đoán bổ trợ rất có hiệu quả.
4. Diễn biến của bệnh rất phức tạp. Nếu không được điều trị kịp thời sẽ gây các biến chứng cấp hay mạn tính nguy hiểm tới tính mạng bệnh nhân.
5. Điều trị: tương đối đơn giản là phẫu thuật lấy sỏi và dẫn lưu đường mật (dẫn lưu theo phương pháp Kehr) nhưng kết quả lâu dài không được tốt lắm, hay tái phát do sỏi trong gan, nhiễm khuẩn tái phát, hẹp đường mật và thiếu các phẫu thuật phát hiện sỏi trong mổ.
II. Sinh lí bệnh:
1. Nguồn gốc sỏi:
– Hình thành tại chỗ.
– Từ trên gan rơi xuống.
– Từ túi mật xuống.
ở Việt nam ít khi gặp sỏi ống mật chủ đơn thuần, đa số là sỏi ống mật chủ phối hợp với sỏi trong gan.
2. Cơ chế: sgk.
III. Giải phẫu bệnh
IV. Lâm sàng:
– Sgk.
Xem thêm: Hội chứng tắc mật
1. Thể điển hình:
1) Tiền sử: đau bụng kiểu giun chui ống mật.
2) Cơ năng:
a. Tam chứng Charcot: đau, sốt, vàng da diễn ra theo thứ tự thời gian và tái đi tái lại nhiều lần, đầy đủ là một đặc điểm nổi bật của sỏi ống mật chủ:
– Đau: điển hình là cơn đau bụng gan:
+ Xuất hiện và kết thúc thường đột ngột.
+ Vị trí: đau vùng hạ sườn phải kèm theo xuyên ra sau lưng hay lên vai phải. có thể đau vùng thượng vị.
+ Diễn biến: có lúc đau âm ỉ nhưng cũng có lúc đau dữ dội (do sỏi gây tắc hoàn toàn hay bán phần đường mật làm cho áp lực đường mật tăng cao). Lúc đầu đau tại chỗ từng cơn nhưng sau lan rộng ra ổ bụng, đau liên tục kèm theo những biến đổi toàn thân thể hiện tình trạng viêm phúc mạc.
+ Cường độ: phụ thuộc vào vị trí và kích thước viên sỏi cũng như tình trạng viêm nhiễm đường mật.
+ Trong khi đau nếu ăn uống sẽ làm cho đau nặng hơn do đường mật bị kích thích co bóp mạnh hơn.
– Sốt:
+ Xuất hiện sau đau vài giờ (6 – 12h) do đường mật bị ứ trệ và nhiễm khuẩn.
+ Thường cơn sốt xuất hiện vào buổi chiều: sốt cao kèm rét run, sau đó vã mồ hôi (nhiễm khuẩn càng nặng thì sốt càng cao và dễ dẫn đến nhiễm khuẩn huyết).
+ Sau đó nhiệt độ trở lại bình thường hoặc hơi tăng.
– Vàng da:
+ Xuất hiện sau đau bụng và sốt.
+ Có nhiều mức độ: rất rõ hay kín đáo. sỏi mật gây tắc mật với mức độ càng cao thì vàng da càng đậm (lúc đầu vàng nhẹ, sau tăng dần có thể vàng đậm).
*Ba triệu chứng trên xuất hiện theo trình tự đã nên và kéo dài khoảng 5 – 7 ngày, nếu được điều trị chống nhiễm khuẩn và giảm đau tốt thì các triệu chứng đó lui dần theo thứ tự như vậy. Rồi sau một thời gian, các triệu chứng lại xuất hiện trở lại theo thứ tự đó.
b. Rối loạn tiêu hoá:
– Nôn:
+ Thường xuất hiện kèm theo đau.
+ Số lượng nhiều.
+ chất nôn: thức ăn và dịch dạ dày đến nôn khan.
– Chán ăn, mệt mỏi.
– Đầy bụng.
– Phân: thường màu sắc bình thường do tắc mật cấp tính, không hoàn toàn và trong thời gian ngắn.
c. Tiểu ít: nước tiểu sẫm màu (như nước vối: do có nhiều sắc tố mật).
d. Ngứa: thường đi kèm với vàng da: là biểu hiện của nhiễm độc của muối mật.
3) Toàn thân: Nhiều mức độ:
a. Sỏi mật chưa gây tắc mật hoặc chưa có biến chứng: toàn thân thay đổi ít.
b. Khi có biểu hiện tắc mật:
– Mới đầu: nhiễm khuẩn nhẹ, củng mạc mắt hơi vàng.
– Khi có viêm đường mật: tình trạng nhiễm khuẩn rõ hơn, tình trạng chung biến đổi nhanh và càng rõ khi tắc mật để lâu.
– Sốt cao liên tục 38 – 39C, nặng hơn về buổi chiều, nhịp tim chậm.
– Mệt mỏi, chán ăn, gầy sút nhanh chóng.
– Da niêm mạc vàng, môi khô, lưỡi bẩn, vết gãi.
– Khi viêm đường mật nặng: hội chứng gan thận:
+ Suy gan: xơ gan cổ chướng, ứ mật, xuất huyết dưới da.
+ Suy thận: li bì, đái ít, vô niệu.
4) Thực thể:
a. Da niêm mạc vàng nhiều mức độ, phụ thuộc mức độ và thời gian ứ đọng mật, tình trạng nhiễm khuẩn đường mật.
b. Khám bụng:
– Bụng ít di động theo nhịp thở (do đau).
– Vùng hạ sườn phải ấn đau và phản ứng thành bụng rõ.
– Gan to do ứ mật dưới hạ sườn phải khoảng 1 – khoát ngón tay, thường to đều cả 2 thuỳ, mật độ mềm, rung gan đau. Nếu tắc mật lâu: xơ gan ứ mật: gan to và chắc.
c. Túi mật:
+ Trong đợt cấp: căng to, di động theo nhịp thở, có thể nhìn thấy hay sờ thấy, đôi khi to xuống gần hố chậu phải (đặc điểm này khác với ở phương Tây là khi tắc mật do sỏi thì túi mật teo).
+ Khi hết đợt đau cấp, túi mật xẹp xuống không thấy nữa.
+ Tắc mật lâu ngày + sau các đợt viêm đường mật: túi mật có thể bị viêm teo nhỏ: khám lâm sàng có thể thấy và nghiệm pháp Murphy (+).(?).
+ Một số điểm đau khác: điểm sườn lưng, điểm cạnh mũi ức, hạ sườn phải, điểm túi mật.
c. Nước tiểu: thường sẫm màu khi có biểu hiện tắc mật.
d. Phân: màu sắc bình thường, không phụ thuộc vào kích thước viên sỏi.
V. Cận lâm sàng.
1. Xét nghiệm máu:
1) Huyết học: nhiễm khuẩn do ứ mật:
– Bạch cầu tăng, bạch cầu đa nhân tăng.
– Tốc độ máu lắng tăng.
– Cấy máu.
2) Hoá sinh: biểu hiện ứ mật:
– Bilirubin tăng chủ yếu là bilirubin trực tiếp (bình thường: 10 – 15mmol/l). Khi có vàng da, vàng mắt thường > 20 mmol/l.
– GOT, GPT tăng, cholesterol, các thành phần của lipid.
– Phosphatase kiềm tăng:
+ Đây là enzym do gan tiết ra (khi tắc mật enzym này ở lại trong đường mật gây trào ngược vào máu).
+ ở Việt nam, sự thay đổi Bilirubin máu rõ rệt hơn sự thay đổi về phosphatase kiềm.
+ Amylase tăng (bình thường: 10 U/l) nhất là viêm tuỵ cấp do soi mật.
3) Các dấu hiệu của viêm đường mật nặng:
– Suy thận: Ure, creatinin máu cao, rối loạn nước, điện giải.
– Rối loạn chức năng gan về đông máu:
+ Tỉ lệ prothrombin giảm.
+ Thời gian đông máu kéo dài.
+ Đông máu rải rác (nặng).
5) Các xét nghiệm khác: thời gian quick, ure máu, transaminase .. chỉ giúp đánh giá biến đổi chức năng gan, thận hoặc để phân biệt với viêm gan virut, không giúp cho Chẩn đoán xác định.
2. Siêu âm:
– Là biện pháp có giá trị thường được áp dụng.
– Hình ảnh:
+ Gan to, tình trạng nhu mô gan.
+ Đường mật trong và ngoài gan giãn, độ dày mỏng của thành túi mật.
+ Tình trạng của túi mật: độ dày mỏng của thành túi (sỏi túi mật gây viêm dày túi mật), kích thước túi mật.
+ Tình trạng sỏi ống mật chủ: kích thước, vị trí (hình ảnh cản sóng siêu âm và bóng cản, các u khác chỉ có tăng âm, không có bóng cản).
+ Các thương tổn khác phối hợp.
+ Hình ảnh sỏi trong gan (nếu có).
– Nhược điểm: Khó chẩn đoán trong các trường hợp:
+ Bệnh nhân béo phì.
+ Bụng chướng hơi do căng dãn ống tiêu hoá.
+ Sỏi ống mật chủ ở thấp + tá tràng có hơi.
3. Chụp đường mật:
1) Chụp đường mật ngược dòng qua nội soi (ERCP):
– Kỹ thuật:
+ Đưa ống nội soi dạ dày tá tràng vào đoạn 2 tá tràng.
+ ống soi có lỗ nhìn bên, nhìn rõ “núm ruột lớn”: đưa ống catheter qua cơ Ođi vào ống mật chủ bơm thuốc cản quang sau đó chụp.
– Tác dụng:
+ Đánh giá đường mật và hình ảnh sỏi đường mật.
+ Có thể dùng sonde Dormia kéo sỏi xuống tá tràng.
+ Mở cơ thắt Oddi khi sỏi mật bị kẹt, giải phóng đường mật hay điều trị sỏi ống mật chủ và biến chứng của sỏi.
– Nhược điểm:
+ Đòi hỏi phải có siêu âm.
+ Không thực hiện được trong các trường hợp: Chít hẹp cơ Oddi. sỏi cài vào Oddi hay bít chặt đầu dưới ống mật chủ. Hẹp ở ống mật chủ hay ngã ba ống gan.
2) Chụp đường mật trong mổ:
– Mục đích:
+ thăm dò toàn bộ đường mật trong và ngoài gan
+ Tránh sót sỏi.
+ Kết hợp với đo áp lực đường mật.
– Kỹ thuật: Đặt kim trực tiếp vào ống mật chủ, sau đó bơm thuốc cản quang hoặc đặt ống catheter qua ống cổ túi mật (trong những trường hợp cắt túi mật), sau đó bơm thuốc cản quang.
3) Chụp đường mật qua da:
– Chỉ định:
+ Giảm áp lực đường mật trong những trường hợp cấp.
+ Trường hợp đường mật trong gan giãn to.
+ Khi không thực hiện được kĩ thuật chụp mật ngược dòng qua bóng Valter.
+ Ngày nay thường được Chẩn đoán trước mổ cho biết vị trí sỏi, dị vật đường mật và các thương tổn phối hợp và tình trạng đường mật.
– Kỹ thuật:
+ Sử dụng kim chọc dò đường mật qua da và nhu mô gan vào đường mật.
+ Bơm thuốc cản quang và chụp.
– Nhược điểm: có nhiều biến chứng:
+ Chảy máu.
+ Rò mật vào ổ bụng gây viêm phúc mạc.
Vì vậy chỉ nên làm trong những cơ sở ngoại khoa có đủ điều kiện.
4) Chụp đường mật sau mổ qua dẫn lưu Kehr.
5) Chụp đường mật đường uống:
– Đánh giá hình ảnh túi mật.
– Nay ít dùng.
6) Chụp đường mật đường tĩnh mạch:
– Chú ý: phải thử test trước khi tiêm hay truyền thuốc cản quang vào tĩnh mạch.
– Đánh giá hình ảnh của đường mật trong và ngoài gan:
+ Hình ảnh ống mật chủ.
+ Hình ảnh túi mật (sau vài giờ) nếu túi mật còn căng: gián tiếp đánh giá chức năng túi mật.
*Hai phương pháp chụp mật qua đường uống và đường tĩnh mạch chỉ được Chẩn đoán trong trường hợp tắc mật không vàng da, hình ảnh thu được thường mờ và mất nhiều thời gian: nay ít dùng.
4. Nội soi đường mật (ống cứng, mềm).
1) Nội soi đường mật trong mổ:
+ Kiểm tra trực tiếp trong đường mật từ bóng Valter tới ngã ba ống gan.
+ Mục đích: lấy nốt sỏi, dị vật còn sót. Quan sát tình trạng ống gan.
2) Nội soi đường mật qua da.
3) Nội soi đường mật qua cơ thắt Oddi.
5. Xquang không chuẩn bị: ít có giá trị:
– Chụp bung không chuẩn bị: thường không thấy sỏ ống mật chủ do sỏi loại này không cản quang, tuy nhiên có thể thấy hình ảnh cản quang của sỏi vôi hoá ở dưới sườn phải và trước cột sống hoặc có thể thấy hình ảnh cản quang sỏi túi mật.
– Chụp gan xa: Hình ảnh gan to, bóng túi mật to.
6. Ctscanner:
– Hình ảnh sỏi mật và kích thước các ống mật.
– Thường được sử dụng khi phối hợp đánh giá các tạng lân cận (tuỵ tạng).
– ít sử dụng do có hiệu quả của siêu âm.
7. Xét nghiệm nước tiểu:
1) Tình trạng ứ mật: do mật trào ngược vào máu và bài tiết qua nước tiểu: Muối mật, sắc tố mật tăng (bình thường trong nước tiểu không có)
2) Làm albumin, đường: đánh giá bilan.
8. Thông tá tràng (nghiệm pháp Hetzer Lyca): ít sử dụng.
VI. Chẩn đoán:
2. Mục đích:
3. Chẩn đoán xác định:
– Lâm sàng: Tam chứng Charcot tái diễn.
– Cận lâm sàng: sinh hoá, siêu âm, ERCP.
4. Chẩn đoán phân biệt:
1) Với các bệnh vàng da, không tắc mật:
a. Viêm gan virut:
– Toàn thân:
+ Sốt thường xuất hiện trước và khi đã xuất hiện vàng da thì hết sốt.
+ Mệt mỏi nhiều.
– Cơ năng:
+ Đau: cảm giác tưng tức vùng gan chứ không đau dữ dội.
+ Vàng da.
+ Đái ít.
+ Tiểu vàng.
+ Phân bạc màu.
– Thực thể: Gan hơi to nhưng túi mật không to.
– Cận lâm sàng:
+ GPT, GOT tăng
+ Bilirubin tăng, chủ yếu là bilirubin trực tiếp.
+ Xét nghiệm nước tiểu: phân li sắc tố mật, muối mật: sắc tố mật tăng, muối mật không tăng.
+ Phân biệt chính xác nhờ siêu âm và phản ứng huyết thanh tìm kiểm tra.
b. Thiếu máu tan máu:
– Hay gặp trong sốt rét, nhiễm khuẩn huyết.
– Không đau bụng gan, không sốt, chỉ có vàng da đơn thuần.
– Gan và túi mật không to.
– Cận lâm sàng: hồng cầu giảm, hct giảm, nước tiểu có huyết sắc tố trong nước tiểu.
c. Bệnh do xoắn khuẩn gây vàng da, chảy máu.
– Da vàng đỏ như cam.
– Chảy máu.
– Đau nhiều trong các cơ.
– Cận lâm sàng: thấy vi khuẩn ở máu và nước tiểu. Siêu âm có giá trị đặc biệt.
2) Với các nguyên nhân vàng da tắc mật.
a. U đầu tuỵ:
– Toàn thân:
+ Triệu chứng nhiễm độc rõ: ngứa, tim đập chậm.
+ Toàn trạng kém.
– Cơ năng:
+ Không đau tức vùng gan.
+ Không sốt (thời gian đầu), sau sốt từng đợt do có bội nhiễm.
+ Vàng da tăng dần, liên tục.
– Thực thể:
+ Túi mật căng to nhưng không đau.
+ Nước tiểu vàng đậm.
+ Phân trắng, bạc màu.
+ Có thể sờ thấy u đầu tuỵ khi u to.
– Cận lâm sàng:
+ Siêu âm: không sỏi, đầu tuỵ to, ống mật chủ, túi mật giãn.
+ Nội soi, chụp mật ngược dòng.
b. U bóng Valter:
– Lâm sàng gần giống u đầu tuỵ.
– Cận lâm sàng:
+ Chụp tá tràng: khuyết vùng đoạn 2 tá tràng.
+ Nội soi tá tràng để Chẩn đoán xác định.
c. U nang đường mật:
– Người trẻ:
– Triệu chứng tắc mật.
– U hạ sườn phải liền với gan, không di động như túi mật.
– Siêu âm và chụp đường mật để chẩn đoán xác định.
d. U nang ống mật chủ.
– Trẻ em.
– ít khi đau và sốt.
– Vàng da từng đợt.
– Gan và túi mật căng to, khối mềm căng nằm dưới hạ sườn phải.
– Chụp khung tá tràng, đường mật qua da để chẩn đoán xác định.
e. Ung thư đường mật:
– Triệu chứng tương tự u đầu tuỵ, lâm sàng có biểu hiện tắc mật (trường hợp u dưới chỗ tắc mật đổ vào ống mật chủ).
– Kích thước túi mật: tuỳ thuộc vào vị trí gây tắc trên đường mật:
+ U ở dưới chỗ túi mật đổ vào ống mật chủ: túi mật căng to, không nắn thấy u và khung tá tràng không rỗng.
+ U ở trên chỗ túi mật đổ vào ống mật chủ:
– Siêu âm: khối tăng âm không kèm bóng cản.
– Chụp đường mật qua da.
6. Vàng da do viêm túi mật và nhiễm khuẩn đường mật: Chẩn đoán phân biệt chủ yếu dựa vào siêu âm:
– Túi mật viêm dày, dịch quanh túi mật (có thể có sỏi túi mật).
– ống mật chủ không giãn, không thấy sỏi.
VII. Diễn biến: (?)
1. Khỏi tạm thời: Tắc mật một phần (do sỏi mật một phần, co thắt hay phù nề niêm mạc thành ống mật chủ) khi điều trị nội (kháng sinh, giảm co thắt) làm ống mật chủ giãn ra, viêm nhiễm và phù nề mất đi, ống mật thông trở lại: hết sốt, đau, vàng da giảm dần. Sỏi vẫn tồn tại và bệnh nhân ổn định trong thời gian dài hay ngắn phụ thuộc vào: vị trí, kích thước sỏi và sự nhiễm khuẩn đường mật.
2. Diễn biến cấp và biến chứng.
VIII. Các thể lâm sàng:
1. Thể tắc mật:
– Lâm sàng kinh điển và điển hình của sỏi ống mật chủ + các dấu hiệu:
+ Đau bụng gan.
+ Mức độ vàng da thay đổi.
+ Hội chứng nhiễm khuẩn.
– Chẩn đoán xác định: nhờ siêu âm.
– Trường hợp nghi ngờ tắc mật do u đường mật: chụp mật ngược dòng hoặc mở bụng thăm dò..
2. Thể vàng da liên tục:
– Hay gặp ở những bệnh nhân có tiền sử diễn biến của sỏi mật nhưng không được theo dõi và chẩn đoán sớm ngay từ đầu.
– Những dấu hiệu vàng da và niêm mạc trong thời gian dài không giảm do sỏi gây viêm đường mật dẫn đến tắc mật và nhiễm khuẩn (dễ nhầm với tắc mật do u hoặc viêm gan mạn).
– Tiến triển: Nặng: viêm đường mật mủ dẫn đến suy thận cấp.
3. Thể không vàng da:
– Sỏi ống mật chủ thể tiềm tàng: lâm sàng không rõ: đôi khi đau hạ sườn, không có các dấu hiệu kèm theo, phát hiện tình cờ.
– Thể viêm đường mật: Đau tức vùng gan + hội chứng nhiễm khuẩn.
– Thể các biến chứng của sỏi mật: bệnh nhân đến với bệnh cảnh lâm sàng của các biến chứng cấp tính:
+ Viêm tuỵ cấp (phù tuỵ cấp).
+ áp xe đường mật.
+ Sỏi mật + Các biến chứng của áp xe đường mật:
*Lồng ngực: tràn mủ màng phổi, theo dõi màng ngoài tim.
*Bụng : viêm phúc mạc toàn thể.
4. Các thể giải phẫu đặc biệt:
– Sỏi ống mật chủ vùng bóng Valter.
+ Sỏi nhỏ nhưng dễ gây kẹt và tắc mật hoàn toàn.
+ diễn biến nhanh, nặng, cần xử trí sớm.
– Sỏi ống mật chủ:
+ Sỏi trong gan.
+ Diễn biến lâu dài.
+ Nhiễm khuẩn thường xuyên.
+ Dễ sót sỏi trong các nhánh gan.
+ Dễ tái phát.
IX. Điều trị:
1. Nguyên tắc:
1) Khi đã có chẩn đoán xác định là sỏi ống mật chủ: điều trị tích cực nhằm lấy sỏi, tạo lưu thông đường mật, chống nhiễm khuẩn.
2) Hết sức tránh mổ cấp cứu khi chưa cần thiết do chưa đánh giá hết được: tình trạng chung của người bệnh, rối loạn chức năng của các tạng liên quan, bệnh nhân chưa đủ sức chịu đựng. Chỉ được mổ cấp cứu khi có biến chứng, phương pháp chủ yếu là lấy sỏi và dẫn lưu Kehr, không làm gì phức tạp.
3) Phối hợp điều trị nội khoa và ngoại khoa nhằm chuẩn bị cho điều trị ngoại khoa được tốt hoặc điều trị phối hợp chống viêm nhiễm.
4) Phương pháp điều trị tốt nhất là mổ có chuẩn bị nhằm:
– Bệnh nhân được làm bilan đầy đủ.
– Chọn thày thuốc có kinh nghiệm.
– Giảm tỉ lệ sót sỏi.
2. Phương pháp điều trị:
1) Chuẩn bị bệnh nhân: Kháng sinh và hồi sức tích cức trong trường hợp nhiễm khuẩn đường mật nặng và có biến chứng nặng:
– Điều chỉnh lại các rối loạn về chức năng gan: Vitamin K vài ngày trước mổ (nhằm hạn chế những rối loạn đông máu o thiếu vitamin K).
– Kháng sinh chống nhiễm khuẩn đường mật, chống viêm tắc. Tốt nhất tìm vi khuẩn, kháng sinh đồ. Lựa chọn kháng sinh ngấm tốt vào đường mật và có theo dõi với trực khuẩn đường ruột (cephlosporin III, Flagyl …)
– Sử dụng thuốc làm giảm co thắt đường mật, chống tắc mật.
– Đánh giá chức năng 1 số tạng khác (tim, thận) và điều chỉnh các rối loạn nếu có.
– Nâng cao thể trạng bệnh nhân: truyền đạm, máu trước mổ.
– Chọn thày thuốc có kinh nghiệm.
2) Phương pháp điều trị: có nhiều phương pháp để điều trị sỏi ống mật chủ, lựa chọn phụ thuộc vào:
– Tuổi và tình trạng toàn thân của bệnh nhân.
– Sự phối hợp của sỏi ống mật chủ với: sỏi trong gan, sỏi túi mật.
– Tình trạng nhiễm khuẩn đường mật.
– Kích thước và số lượng sỏi.
– Tình trạng ổ bụng và tiền sử về phẫu thuật ổ bụng (có liên quan tới sỏi mật) trước đây.
a. Phương pháp mở đường mật lấy sỏi và dẫn lưu (mổ mở)
– Gây mê:
+ Gây mê nội khí quản.
+ Sử dụng thuốc giãn cơ.
+ Sử dụng kháng sinh toàn thân khi khởi mê.
– Đường mổ trắng giữa trên rốn hoặc đường dưới sườn phải.
– Kỹ thuật:
+ Mở ống mật chủ + dẫn lưu Kehr: Mở ống mật chủ lấy sỏi. Bơm rửa đường mật, kiểm tra sỏi trên gan. Kiểm tra lưu thông đoạn thấp của ống mật chủ (nếu có điều kiện nên chụp đường mật hay nội soi đường mật hay siêu âm gan mật trong mổ nhằm tránh sót sỏi). Đặt ống dẫn lưu Kehr (chữ T) hoặc các loại dẫn lưu mật để dẫn lưu mật còn nhiễm khuẩn ra khỏi ổ bụng, bảo đảm giữ áp lực trong đường mạt ở mức gần như bình thường trong các rò mật và an toàn chỗ khâu khi có mở ống mật. Lau đóng bụng và dẫn lưu dưới gan.
+ Dẫn lưu Volleker:
Chỉ định: khi có viêm chít hẹp cơ Oddi.
Kĩ thuật: qua nơi mở ống mật chủ đưa vào ống mật chủ 1 sonde thăm dò về phía cơ Oddi. Lấy đầu sonde thăm dò làm nền, dùng dao điện mở dọc chỗ 12h chừng 1cm, đưa được sonde thăm dò xuống tá tràng. Qua tá tràng và nơi mở cơ thắt đưa dẫn lưu vào ống mật chủ. Khâu ống mật chủ và tá tràng.
Nhược điểm: rò và hẹp tá tràng sau mổ.
+ Dẫn lưu ống mật trong gan qua nhánh hạ phân thuỳ qua nhu mô gan.
+ Nối đường mật và ống tiêu hoá:
*Chỉ định: khi thương tổn phần thấp của đường mật mà không giải quyết được bằng cách mở cơ thắt Oddi. Chít hẹp phần thấp ống mật chủ. Bệnh đường mật phối hợp (nang đường mật). Sỏi tái phát phải mổ nhiều lần. Sỏi trong gan phối hợp.
*Nối trực tiếp: nối đường mật (túi mật, ống mật chủ, đường mật trong gan) với tá tràng:
Ưu điểm: Tiến hành nhanh, thuận tiện.
Nhược điểm: Viêm đường mật ngược dòng sau mổ. Khó thực hiện khi tá tràng viêm dính.
*Nối gián tiếp: nối đường mật với 1 hỗng tràng trên một quai ruột biệt lập (kiểu Omega hay kiểu Roux en Y).
Ưu: hạn chế được viêm đường mật ngược dòng sau mổ. Nối được mọi vị trí của đường mật. Có thể mở thông quai Y ra da để sau qua lỗ mở thông đưa dụng cụ vào lấy sỏi.
Nhược: Khó về kỹ thuật. Các rối loạn do mật không qua tá tràng.
*Nối đường mật với toàn thân trên 1 quai hỗng tràng biệt lập: khắc phục được các nhược điểm của 2 phương pháp trên.
+ Cắt túi mật:
*Chỉ định:
Nghi ung thư.
Thương tổn túi mật không có khả năng hồi phục: viêm hoại tử, sỏi túi mật, chảy máu đường mật.
+ Mở nhu mô gan lấy sỏi:
Khi kèm sỏi trong gan và sỏi này đã găm chặt vào đường mật và ở những vị trí không thể lấy qua đường mật.
Nhược: dễ gây chảy máu và rò mật sau mổ,
Phải đặt dẫn lưu ống mật chủ qua nhu mô gan sau mổ nhu mô lấy sỏi để rửa đường mật sau mổ.
+ Cắt gan: Khi sỏi hoặc áp xe khu trú ở một thuỳ nào đó hoặc chảy máu đường mật mà khu trú được vị trí chảy máu, nhất là gan trái.
+ Mổ tạo hình cơ Oddi bị chít:
b. Mở cơ Oddi bằng nội soi lấy sỏi:
– Phương pháp: qua nội soi tá tràng và chụp đường mật tuỵ ngược dòng (ERCP) xác định chẩn đoán và vị trí, kích thước, số lượng sỏi ống mật chủ.
– Trường hợp sỏi < 1cm, bệnh nhân có bệnh phối hợp không tiến hành mổ mở được thì:
+ Mở cơ thắt Oddi đưa vào đường mật sonde lấy sỏi Dormia hay Forgaty kéo sỏi xuống tá tràng.
+ Đặt dẫn lưu đường mật qua ống dẫn lưu đặt qua đường mũi dạ dày.
c. lấy sỏi ống mật chủ qua mổ nội soi cắt túi mật:
– Thực hiện với sỏi nhỏ, có đủ trang thiết bị.
– Phương pháp:
+ Cắt túi mật thông qua nội soi (đúng chỉ định) ổ bụng.
+ Nong ống túi mật hoặc mở dọc ống mật chủ theo ống túi mật.
+ Đưa vào ống mật chủ sonde Dormia lấy sỏi.
+ Đặt dẫn lưu Kehr.
d. Tán sỏi trong hoặc ngoài cơ thể: dùng:
– Xung điện thuỷ lực.
– Siêu âm, Laser phối hợp với phẫu thuật hay nội soi đường mật.
3) Săn sóc sau mổ:
– Kháng sinh toàn thân 7 – 10 ngày.
– Bơm thông ống Kehr nếu tắc.
– Chụp kiểm tra đường mật say 7 – 10 ngày.
– Rút Kehr khi chắc chắn:
+ Không sót sỏi.
+ Đường mật không hẹp.
+ Không có nhiễm khuẩn đường mật.
Trao đổi và thảo luận thêm trên fanpage tại ĐÂY NHÉ
