Tiếp cận một bệnh nhân với triệu chứng khó thở

Mình đưa ra một tình huống để cùng mọi người thảo luận thôi. Bạn là một nhân viên y tế, một người học về y, người bệnh có thể đến với bạn với rất nhiều triệu chứng khác nhau, mình muốn đưa ra một tình huống liên quan đến triệu chứng khó thở và cùng mọi người phân tích, thảo luận.
Câu hỏi đặt ra là: Nếu có người bệnh đến với bạn, phàn nàn với bạn về triệu chứng khó thở mà bệnh nhân đó đang mắc phải. Khi đó bạn sẽ có thái độ, phản ứng, xử trí như thế nào?

Một vài quan điểm mình đưa ra, mọi người cùng thảo luận thêm nhé.

Nếu bệnh nhân có những triệu chứng khó thở ta cần xem xét đánh giá nhanh tình trạng cấp cứu hay không ( nếu có cần xử trí cấp cứu trước tiên ), sau đó cần xem xét các tính chất của tình trạng khó thở bằng cách đặt những câu hỏi về :

1)Cách xuất hiện : đột ngột hay từ từ ?
+ Đột ngột Nếu : tràn khí màng phổi , phù phổi cấp, hen phế quản, hen tim suy tim toàn bộ. Khi này tùy vào từng trường hợp cụ thể của bệnh nhân ta cần cân nhắc làm các thủ thuật thích hợp. Ví dụ như tràn khí nhiều thì cần chọc TKMP; hen phế quản thì cần loại bỏ dị nguyên, hỗ trợ thuốc giãn phế quản salbutamol…
+ Từ từ, lúc đầu ít về sau nhiều: suy tim phải, viêm phổi

2)Hoàn cảnh xuất hiện : nếu xuất hiện khi thay đổi thời tiết hay tiếp xúc với dị nguyên hen phế quản . Nếu xuất hiện khi gắng sức nhất định: suy tim, lao phổi.

3)Khó thở ở thì nào ?
– Thì thở ra: hen phế quản, hen tim
– Thì thở vào: thanh quản, tràn khí dịch màng phổi

4)Yếu tố làm giảm khó thở :
Hỏi bệnh nhân có dùng thuốc không ? Nằm hay ngồi dễ thở hơn ?

5)Các triệu chứng khác đi kèm :
+ Ho: kéo dài không ? Có đờm không ? Có máu không ?
+ Sốt: có thể do nhiễm khuẩn hô hấp
+ Ho ra máu: nhồi máu phổi
+ đờm nếu có khạc đờm hồng: phù phổi cấp.
Bên cạnh hỏi bệnh nhân, chúng ta cần quan sát để xem nhịp thở kiểu Kussmaul, Cheyne Stokes …,thở nông hay sâu và biên độ thở bệnh nhân …

Chúng ta cũng có thể tiếp cận theo hướng khác ví dụ như:
Khó thở kèm theo tiếng bất thường:
+ Khó thở hít vào với tiếng cò cử: khó thở thanh quản
+ Hiếm gặp ở người lớn, đòi hỏi phải cấp cứu nhanh
+ Do dị vật đường hô hấp trên (có thể xuống tận các phế quản nền)
Bệnh lý có nguyên nhân bao gồm:
+ Phù thanh môn (Phù Quinke)
+ Viêm trên thanh môn nhiễm khuẩn (do Hémophilus)
+ Ung thư thanh quản, khối u hay co thắt khí quản
+ Liệt các cơ giãn thanh môn
+ Do dị vật (nhất là ở trẻ em)
+ Khó thở ra với tiếng Wheezing ( tiếng khò khè, tiếng dị vật khí quản… )và hoặc ran phế quản (ran rít, ran ngáy)

* Khó thở với tiếng ran nổ thì ta nghĩ đến:

+ Phù phổi cấp
Đó là phù phổi ở phế nang
Bệnh cảnh điển hình
Chụp Xquang lồng ngực điển hình, cho thấy hình ảnh phế nang lan toả tập trung ở rốn phổi dạng cánh bướm, thường phối hợp với bóng tim to, có thể có tràn dịch màng phổi.

+ Viêm phổi cấp
Bệnh cảnh gợi ý nhất: xảy ra với các dấu hiệu cơ năng hô hấp và sốt cao
Hình ảnh Xquang vùng tổn thương cho phép chẩn đoán ngay cả khi lâm sàng xảy ra muộn hơn.
Bạch cầu tăng trong đó chủ yếu là bạch cầu đa nhân trung tính
Cần tìm ngay các dấu hiệu nặng hay xác định những cơ địa yếu để có những biện pháp cấp cứu và lấy bệnh phẩm xét nghiệm vi khuẩn.

+ Bệnh phổi dị ứng (dễ mẫn cảm)
Viêm phế nang dị ứng ngoại lai do các yếu tố dị nguyên hít vào. Bệnh cảnh đột ngột và bán cấp, sốt cao, tiếp theo khi tiếp xúc với các yếu tố dị nguyên: phân chim (bệnh của người nuôi chim), cỏ mốc (bệnh phổi trang trại).

+ Có thể do thuốc
Xquang lồng nực điển hình của hội chứng kẽ lan toả, những hình ảnh phế nang cũng có thể có.

* Khó thở không nghe tiếng phổi:

+ Tràn khí màng phổi tự nhiên
–>Thường xảy ra ở bệnh nhân trẻ, có chân tay dài.
–>Khám lâm sàng có hội chứng tràn khí ( tam chứng Galliard )
–>Xquang có hình ảnh tràn khí

Tìm các yếu tố nặng của bệnh trên Xquang.
Viêm màng phổi
Thường tràn dịch số lượng nhiều
Khám lâm sàng có hội chứng tràn dịch (hội chứng ba giảm)
Xquang lồng ngực góp phần quan trọng trong chẩn đoán
Chẩn đoán chắc chắn qua chọc hút màng phổi
Xét nghiệm dịch màng phổi (tế bào, hoá sinh…)
Xẹp phổi hoàn toàn:
Thường là xẹp phổi một thuỳ hay toàn bộ một phổi
Lâm sàng:
+ Gõ đục, không có rì rào phế nang
+ Xquang phổi:
– Khối mờ rõ, đồng nhất, co giãn được, toàn bộ, không có khí trong phế quản
+ Soi phế quản xác định bản chất của tắc nghẽn

* Khó thở không có tiếng bất thường

Tắc mạch phổi:
+ Xảy ra trên những cơ địa gợi ý
+ Thường có viêm tĩnh mạch trên lâm sàng
+ Nghe phổi và chụp Xquang phổi bình thường
Có thể chẩn đoán loại trừ
+ Chụp nhấp nháy đồ hay chụp mạch thuỳ thuộc vào bệnh cảnh, hình ảnh Xquang và chống chỉ định tạm thời với chống đông.

Tràn dịch màng tim:
Thường kèm theo triệu chứng lâm sàng của suy tim phải
Dấu hiệu ép tim: mạch đảo
Siêu âm tim cho phép chẩn đoán:
+ Tràn dịch nhiều (trước và sau tim) cho tháy dấu hiệu ép các buồng tim phải
+ Bất thường thành ngực hay bệnh thần kinh-cơ
+ Thường có một bệnh đã biết, tuy nhiên khó thở có thể xảy ra trong hoàn cảnh phát hiện
Nhìn có thể giúp chẩn đoán
Thăm dò chức năng hô hấp xác định hội chứng hạn chế

Thiếu máu cấp:
Ngoài khám tim mạch và hô hấp bình thường, nhìn có nhợt da và niêm mạc. Tìm nguyên nhân chảy máu tiêu hoá, chảy máu sản khoa, tiết niệu cũng như u máu một cách cẩn thận.
Chẩn đoán xác định khi Hemoglobin giảm.
Axít chuyển hoá
Trên hoàn cảnh gợi ý (nhiễm độc, suy thận, suy gan…)
Chẩn đoán qua phân tích khí máu.
Cần loại trừ ngay từ đầu những trường hợp khó thở do nguyên nhân tâm lý, tâm thần.

//