Sỏi niệu quản: 4 biến chứng chính

​Bài này cung cấp cho các bạn những kiến thức để chẩn đoán và xử trí những biến chứng chính của sỏi niệu quản ( Sỏi NQ ).

• Sỏi niệu quản chiếm tỷ lệ 20% – 25% sỏi tiết niệu nói chung, 80% do sỏi từ thận xuống, 20%  hình thành tại niệu quản do dị dạng niệu quản, hẹp niệu quản…
• Sỏi niệu quản gây nên nhiều biến chứng trên lâm sàng mà hay gặp là:
  • Viêm nhiễm: Viêm đài bể thận – viêm thận kẽ.
  • Ứ đọng nước tiểu – nhiễm khuẩn: Thận ứ nước, Thận ứ mủ.
  • Thiểu niệu, vô niệu, suy thận cấp

1. Sỏi niệu quản gây viêm đài bể thận – viêm thận kẽ; ứ mủ thận

Hình ảnh sỏi niệu quản gây ứ mủ thận được xử trí dẫn lưu mủ thận cấp cứu dưới hướng dẫn siêu âm

• Do sỏi NQ làm cản trở lưu thông, ứ đọng nước tiểu => Nhiễm khuẩn đường tiểu, có thể ngược dòng lên mô thận => Viêm ĐBT cấp tính với bệnh cảnh rầm rộ.
• Nếu phát hiện và xử trí kịp thời => thận hồi phục hoàn toàn chức năng. Nếu bệnh diễn biến kéo dài ko phát hiện ra nguyên nhân sỏi NQ => viêm đài bể thận mạn tính, thận suy or mất chức năng ko hồi phục.
• Đa số vi khuẩn gây bệnh là Gram (-): E.coli, Klebsiella ngược dòng lan lên thận; Gram(+) ít gặp hơn (liên cầu, tụ cầu) theo đường máu hay kế cận ít gặp hơn.

1.1 Chẩn đoán

1.1.1 Lâm sàng:

Sỏi niệu quản có thể gây nhiều biến chứng

• Cơn đau quặn thận: đau từng cơn dữ dội vùng thắt lưng, đau lan xuống bìu, tinh hoàn.
• Cũng có thể chỉ đau ê ẩm vùng thắt lưng.
• Kèm theo cơn đau BN có thể: nôn, chướng bụng.
• Đái máu toàn bãi thoáng qua, có thể đái máu vi thể.
• Đái rắt, đái buốt (nếu sỏi sát BQ gây kích thích), đái đục.
• HC Nhiễm trùng (+): môi khô, lưỡi bẩn, sốt cao 38.5 – 39 hoặc sốt âm ỉ.
• Toàn thân: mệt mỏi, chán ăn.
• Tiểu ít: <1l/ngày

1.1.2 Cận lâm sàng:

• CTM: BC tăng cao (đa số là ĐNTT).
• Sinh hóa máu: ure, creatinin, ĐGĐ ít thay đổi.
• Nước tiểu: HC(+++), BC(+++), TB biểu mô đường niệu (+++), Pro vết (1g/24h).
• Cấy vi khuẩn nước tiểu: hay gặp vi khuẩn G(-) E.coli
• Chụp XQ hệ tiết niệu ko chuẩn bị: phát hiện sỏi NQ (trừ sỏi urat, sỏi ko cản quang)
• Siêu âm:

• Thận to hơn bình thưòng, bao thận dày, đài bể thận giãn, NQ phía trên sỏi giãn.
• Hình ảnh sỏi NQ: tăng âm có bóng cản (khó phân biệt sỏi 1/3 giữa NQ do hơi trong quai ruột, xương chậu).
• Chụp niệu đồ tĩnh mạch: (ngoài đợt viêm cấp tính) Hình thái thận, đài bể thận ít thay đổi, chức năng thận giảm nhẹ (thuốc ngấm chậm, hình đài bể thận ko đẹp)

Một số tình huống lâm sàng viêm thận bể thận

1.  Trường hợp viêm đài bể thận 2 bên: Toàn thân dễ ảnh hưởng (sốt cao, thiểu niệu, vô niệu), Xét nghiệm: ure, creatinin máu tăng cao.
2. Nếu viêm đài bể thận 2 bên mạn tính: ngoài biểu hiện viêm đài bể thận như trên thưòng kèm theo tình trạng ‘suy thận mạn tính’ mức độ khác nhau.
3. Toàn trạng suy giảm: da xanh, niêm mạc nhợt, phù (rõ rệt hoặc kín đáo), mệt mỏi, chán ăn.
4. Đau âm ỉ vùng thắt lưng 2 bên, lượng nước tiểu bình thường hay giảm nhưng tỷ trọng nước tiểu giảm nhiều.
5. Xét nghiệm: Ure, creatinin máu tăng cao, Rối loạn điện giải, Mức lọc cầu thận giảm, Thiếu máu nhược sắc, BC tăng cao. Hệ số thanh thải creatinin, ure đều giảm
6. Xét nghiệm nước tiểu có dấu hiệu viêm đường tiết niệu.

Xem thêm: Sỏi niệu quản: 10 vấn đề bạn cần biết

1.2 Điều trị

Nguyên tắc: Điều trị tình trạng viêm đài bể thận cấp do sỏi sỏi niệu quản trước và giải phóng sớm niệu quản khỏi bị tắc.

• Giảm đau: Atropin, Papaverin, Morphin, Dolargan.
• Kháng sinh: dùng KS phổ rộng khi chưa có kết quả KSĐ
  • Với viêm đài bể thận nhẹ và trung bình có thể dùng:
    • Cephalosporin uống (Cefalexin) 1-1,5 g/ngày đơn thuần hay phối hợp fluoroquinolon (peflacine 400mg ´ 2v/ngày hay Noroxin 400mg 2v/ngày)
    • Augmentin 1-1,5 g/ngày.
  • Với viêm đài bể thận nặng có thể dùng:
    • Cefotaxim 1-1,5g/IM-IV/ngày đơn thuần hoặc phối hợp Peflacin IV 400mg ´ 2v/ngày (Ciprofloxacin IV 200-400mg).
  • Điều chỉnh lại KS theo KSĐ.
• Sau 5-7 ngày điều trị KS, tình trạng viêm ĐBT cải thiện (BN hết đau, hết sốt, lượng nước tiểu tăng lên, toàn trạng ổn định) tiến hành chụp niệu đồ tĩnh mạch để đánh giá sỏi NQ, sỏi tiết niệu và ảnh hưởng chức năng thận => quyết định biện pháp can thiệp.
  • Sỏi nhỏ < 1cm, tròn nhẵn:
    • 1/3 trên, giữa NQ: đặt thông NQ đẩy sỏi lên thận, tán sỏi thận ngoài cơ thể.
    • 1/3 dưới NQ: nội soi NQ tán sỏi hay tán sỏi ngoài cơ thể.
  • Sỏi lớn > 1cm, xù xì có dị dạng NQ: nên phẫu thuật lấy sỏi lập lại lưu thông NQ.
• Kết quả sau mổ: Trên LS BN hết đau, hết sốt, lượng nước tiểu tăng, xét nghiệm ko có tình trạng viêm đường tiết niệu, HC, BC niệu (-).
• Với VĐBT-T mạn tính 2 bên kèm suy thận thì sau PT, phải chạy thận nhân tạo chu kỳ cả đời nếu chức năng thận ko hồi phục.

2. Sỏi niệu quản gây ứ nước thận

2.1 Lâm sàng

• BN có tiền sử sỏi NQ nhưng ko điều trị triệt để.
• Hội chứng tắc nghẽn đường tiết niệu trên do sỏi NQ:
  • Đau vùng thắt lưng âm ỉ liên tục, đau nhiều về đêm.
  • Căng tức nhức nhối rất khó chịu.
  • Đau làm mất khả năng vận động và lao động.
• Toàn thân: bình thường, có thể sốt nhẹ 37-38 do bội nhiễm (thận ứ nước nhiễm khuẩn), chán ăn, uống nhiều. TH thận ứ nước 2 bên, toàn trạng suy sụp hơn, gầy, da khô hay phù, da xanh thiếu máu, chán ăn, mệt mỏi, đái ít.
• Khám: phát hiện thận to
  • Có khi BN tự sờ thấy khối u vùng thắt lưng.
  • Khám thấy thận to căng, mềm còn đàn hồi, ấn vào khối thận BN đau tức, chạm thận (+), bập bềnh thận (+).
  • Cũng có TH thận nhỏ đi nếu sỏi di chuyển được ra ngoài.
• Đái máu mức độ nhẹ: nước tiểu hồng nhạt hoặc đái máu vi thể.

2.2 Cận lâm sàng

• CTM: BC hơi tăng, tốc độ máu lắng tăng nhẹ.
• Sinh hóa máu bình thường trong TH sỏi NQ 1 bên, bên đối diện hoạt động bù trừ. Thay đổi nếu có suy thận (ure, creatinin tăng, rối loạn nước điện giải Na, K tăng, toan máu…)
• Chụp hệ tiết niệu ko chuẩn bị: phát hiện sỏi NQ 1bên hay 2bên trừ TH sỏi urat, acid uric, khó phát hiện nếu thận căng to đẩy NQ, sỏi về phía đối diện trùng với cột sống
• Chụp NQ bể thận ngược dòng trong TH nghi ngờ sỏi tiết niệu mà chụp hệ tiết niệu ko thấy sỏi.
• Siêu âm giúp chẩn đoán tốt sỏi NQ ngay cả sỏi urat, acid uric nhưng khó phát hiện sỏi NQ 1/3 giữa vì vướng ruột và xương chậu.
• Chụp NĐTM rất quan trọng để đánh giá chức năng thận bên có sỏi và thận bên đối diện.
  • Khi có sỏi NQ 1bên, thận bên đối diện sẽ bù trừ nên trg các TH này thận có sỏi NQ ngấm thuốc kém hay ko ngấm thuốc chưa hẳn đã mất chức năng => cần theo dõi chụp phim chậm sau 60-90-120 phút để đánh giá được chức năng và hình thể ĐBT ứ nước.
  • TH sỏi NQ 2bên: phải chụp NĐTM chậm mới đánh giá đúng c/n và hình thể thận
• Chụp đồng vị phóng xạ với 99mTcDTPA cho phép đánh giá đúng chức năng thận từng bên, chỉ định khi chụp NĐTM thận ko ngấm thuốc. Nếu chức năng thận < 5% thì thận ko còn chức năng.

2.3 Chẩn đoán mức độ thận ứ nước

(dựa vào siêu âm và chụp niệu đồ tĩnh mạch)

• Độ 1: thận to hơn bình thường, thận giảm tiết thuốc (chậm sau 15ph) ĐBT giãn rõ hình trùy, nhu mô thận dày hơn 10mm.
• Độ 2: Thận to rõ rệt 12 – 10cm thận giảm tiết thuốc (chậm sau 30ph) ĐBT mờ giãn hình chùm nho (đk 2cm) nhu mô thận dày 5-10mm.
• Độ 3: thận to rõ rệt 15 – 12 cm, thận giảm tiết thuốc nhiều (tiết thuốc chậm sau 45ph) ĐBT mờ hình quả bóng bàn (2cm) nhu mô mỏng 3-5mm.
• Độ 4: thận to rõ rệt, chức năng thận giảm nhiều (ko tiết thuốc sau 60ph), ko thấy hình ĐBT, nhu mô thận mỏng dưới 3mm hoặc ko đo được.

2.4  Điều trị

Nguyên tắc điều trị: Cố gắng bảo tồn, hạn chế cắt bỏ thận.

2.4.1 PT bảo tồn thận: khi chức năng thận chưa mất hoàn toàn, bao gồm cả các TH NĐTM thận bài tiết chậm 60-120ph, nhu mô thận còn dày 3-5mm, nước tiểu đục vi khuẩn N < 10⁴ /ml.

• Thận ứ nước độ 1-2: tán sỏi ngoài cơ thể, nội soi tán sỏi, mổ lấy sỏi phục hồi lưu thông NQ đơn thuần hay kèm đặt ống thông NQ.
• Thận ứ nước độ 3-4: mổ lấy sỏi NQ, phục hồi lưu thông với ống thông NQ hay dẫn lưu thận (đảm bảo cho PT).
• TH có chít hẹp NQ thực sự (khi PT thăm dò NQ ống thông 8Ch) có thể cắt đoạn hẹp NQ nối 2 đầu tận trên ống thông NQ, hay dẫn lưu tạm thời và chuyển BN đến các trung tâm ngoại khoa tiết niệu.
• Khi sỏi NQ 2 bên cần đánh giá toàn trạng, cân nhắc can thiệp cả hai bên trong 1 lần mổ.

2.4.2 Cắt thận được chỉ định trong các TH thận ứ nước độ 4 (20-25%) thận mất hết chức năng chỉ còn là túi chứa nước tiểu, thận đối bên bù trừ hoàn toàn.

3. Sỏi niệu quản gây ứ mủ thận

3.1 Lâm sàng

• BN có tiền sử sỏi NQ và nhiễm khuẩn nhiều đợt.
• Đau thắt lưng trội lên, cảm giác căng tức, nhức nhối, ko ngủ được.
• Đái nước tiểu đục như nước vo gạo hay như sữa.
• Toàn thân: gày sút, da xanh, thiếu máu, dấu hiệu nhiễm trùng rõ (sốt cao 39-40^oC, môi khô, lưỡi bẩn).
• Khám:
• Thận căng to, chắc, rất đau, ít di động (như 1 khối u thận) khác với thận ứ nước (thận căng mềm có thể di động được).
• Phản ứng vùng thắt lưng: có thể phù nề tấy đỏ (do thấm nước tiểu mủ ra quanh thận).

3.2 Cận lâm sàng

• CTM: HC bình thường (or giảm), BC tăng cao (chủ yếu là ĐNTT), Máu lắng tăng.
• Sinh hóa: Ure, creatinin máu bình thường hoặc tăng (do thận đối diện còn khả năng bù trừ hay ko).
• Xét nghiệm nước tiểu: nhiều BC thoái hóa, HC (+++), nuôi cấy vi khuẩn: E.coli, Proteus số lượng N > 105/ml.
• Chụp hệ tiết niệu ko chuẩn bị: cả vùng thắt lưng mờ, bóng thận to và sỏi NQ.
• Siêu âm: thận to, niệu quản đài bể thận giãn to, chứa dịch đậm âm ko đồng đều, nhu mô thận mỏng, phát hiện sỏi NQ.
• Chụp NQ-bể thận ngược dòng: thấy rõ vị trí sỏi gây tắc (nguy cơ NK cao).
• Chụp UIV: đánh giá chức năng thận và mức độ bù trừ của thận đối bên.

3.3  Điều trị

Nguyên tắc: có thể đặt ra chỉ định cắt thận khi thận bên đối diện còn tốt, còn có khả năng hoạt động bù trừ.

3.3.1  Điều trị bảo tồn thận:

• Chỉ định khi:
  • Chức năng thận chưa mất hoàn toàn.
  • Nhu mô thận còn dày 3-5mm
  • Thận bên đối diện là thận bệnh lý (ko có khả năng bù trừ khi cắt thận).
  • Thể trạng BN ko cho phép.
  • Trong đợt NK cấp or BN có bệnh lý nặng kèm theo (NK huyết, ĐTĐ).
• Tùy từng TH cụ thể mà có thể cân nhắc dùng 1 trong các phương pháp
  • Dẫn lưu thận ứ mủ qua da dưới hướng dẫn của siêu âm.
  • Mổ lấy sỏi dẫn lưu bể thận, kiểm tra lưu thông NQ.
  • Nếu NQ chít hẹp, cắt đoạn hẹp, nối NQ tận-tận, đặt dẫn lưu JJ.
  • Mổ dẫn lưu thận khi chức năng thận đối diện ko đảm bảo.

3.3.2 Cắt thận khi thận mất hết chức năng, chỉ còn là túi chứa mủ, nước tiểu, nhiễm khuẩn và thận đối diện còn bù trừ hoàn toàn.

4. Suy thận cấp do sỏi niệu quản

• Sỏi NQ là 1 trong những nguyên nhân gây thiểu niệu (số lượng nước tiểu < 500 ml/24h) và vô niệu (số lg nước tiểu < 100 ml/24h) dẫn đến suy thận cấp.
• Suy thận cấp thường gặp ở BN có sỏi NQ 2 bên (hoặc sỏi NQ 1 bên và sỏi thận 1 bên).
• Sỏi NQ 1 bên cũng có thể gây vô niệu do phản xạ (dù thận bên đối diện ko có sỏi).

4.1 Lâm sàng

• BN có tiền sử sỏi NQ (sỏi thận): điều trị ko triệt để => suy thận cấp có thể xuất hiện sau 1 đợt NK tiết niệu hay sau khi đi xa, lao động mệt mỏi.
• Đau vùng thắt lưng dữ dội.
• Kèm theo có đau bụng, bụng chướng, buồn nôn, nôn nhiều.
• Đái ít dần < 500 ml/24h thậm chí vô niệu.
• Thận to, chạm thận (+), bập bềnh thận (+).
• Toàn thân: suy sụp nhanh, mệt mỏi, chán ăn, sợ uống nước => da khô, mắt trũng.
• Các triệu chứng diễn ra rầm rộ trong 2-3 ngày: BN lơ mơ, hôn mê, vật vã, Rối loạn hô hấp (thở nhanh nông), Rối loạn tuần hoàn (tăng nhịp tim, tăng huyết áp).

4.2 Cận lâm sàng

• CTM: HC giảm (dưới 3 triệu/ml), BC tăng, máu lắng tăng.
• Sinh hóa máu:  ure cao gấp 2-3 lần bình thường (>30mmol/l), creatinin > 270 mmol/l, rối loạn điện giải (K+  > 5 mEq/l, thay đổi trên điện tâm đồ: sóng T cao nhọn đối xứng, sau đó QRS giãn rộng, và ngừng tim thì tâm trương), toan máu.
• Xquang hệ tiết niệu ko chuẩn bị: Hình ảnh sỏi NQ 1 or 2 bên hoặc sỏi NQ 1 bên và sỏi thận 1 bên.
• Siêu âm: Thận to, đài bể thận giãn, có sỏi NQ, tổn thương thận đối bên.

4.3 Nguyên tắc điều trị suy thận cấp do sỏi NQ

• Hồi sức tích cực: Bồi phụ nước điện giải, điều chỉnh thăng bằng kiềm toan.
• Dùng KS phổ rộng, ko độc với thận: Cephalosporin thế hệ III, Metronidazol, Quinolone…
• Nếu ure, creatinin máu chưa tăng quá cao, ĐGĐ bình thường => can thiệp sớm.
  • PT lấy sỏi, dẫn lưu thận. lập lại lưu thông đường tiểu.
  • Đặt ống thông JJ niệu quản, nếu có nước tiểu => can thiệp lấy sỏi NQ sau.
• Chỉ định cho BN lọc máu cấp cứu khi: Ure máu > 30 mmol/l, K+ > 5 mEq/l
• Theo dõi liên tục trước và sau can thiệp => bồi phụ đủ nước và điện giải, điều chỉnh thăng bằng kiềm toan.
• Phối hợp chạy thận nhân tạo hỗ trợ 1-2 lần/tuần.
• Đánh giá kết quả điều trị và tiên lượng khả năng hồi phục của thận dựa vào:

• Lâm sàng: số lượng nước tiểu.
• Xét nghiệm: Ure, creatinin trong máu và trong nước tiểu, pH máu, ĐGĐ.
• Thông thường nếu suy thận để quá lâu (> 7 ngày) nhu mô thận đã xơ hóa, nhiễm khuẩn hoại tử => điều trị ít có khả năng phục hồi, phải chạy thận nhân tạo chu kỳ suốt đời.

Xem thêm: 

– Sỏi hệ tiết niệu

– Phương pháp nội soi tán sỏi niệu quản