Vô sinh nam: Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị

Vô sinh nam là tình trạng người nam giới không thể có con tự nhiên mặc dù có quan hệ tình dục đều đặn 2-3 lần/tuần với bạn tình trong thời gian tối thiểu 12 tháng, không sử dụng biện pháp kế hoạch hoá nào. Vô sinh nam đang ngày càng trở nên phổ biến hơn và chiếm tỉ lệ không hề nhỏ, ảnh hưởng rất nhiều tới hạnh phúc gia đình, duy trì nòi giống…

Từ khóa

• Infertility, subfertility, primary subfertility, secondary subfertility.
• In vitro fertilization (IVF), in vivo fertilization, assisted reproductive technology (ART),
• Microsurgical epididymal sperm aspiration (MESA), Testicular sperm extraction (TESA), Intracytoplasmic sperm injection (ICSI), Assisted hatching, Preimplantation genetic diagnosis
• Oligozoospermia, teratozoospermia, azoospermia, asthenozoospermia, OAT syndrome.

1. Đại cương về vô sinh nam

• Cơ hội có thai ở cặp vợ chồng bình thường (Spira, 1986):
  • 20-25% mỗi tháng
  • 75 % trong 6 tháng
  • 90 % trong 1 năm

–> đỉnh cao nhất ở 24 tuổi (Noord-Zaadstra et al, 1991 ; Ford et al, 2000)

• Vô sinh (Mosher and Pratt, 1991 ; Thonneau et al, 1991)
• Do nguyên nhân từ nam : 20-30%
• Do cả 2 : 30-40%
• 25 % tổng số cặp vợ chồng không có thai trong vòng 1 năm
• 15 % điều trị Nội Khoa à thất bại 5%
• Sự tiến bộ của các phương pháp hỗ trợ sinh sản (ART) trong những thập niên gần đây đã góp phần rất lớn trong điều trị vô sinh nam và nữ.
• Các nguyên nhân gây vô sinh nam có thể điều trị và thường gặp : dãn TMT, bế tắc ODT, nhiễm trùng,…..

2. Định nghĩa vô sinh nam:

Vô sinh là tình trạng không có thai trong 1 năm mà không áp dụng bất kì biện pháp tránh thai nào (WHO 1999)

• Vô sinh do:
  • Nam
  • Nữ
  • Cả hai

3. Các nguyên nhân vô sinh nam (Guideline)

 

Nhóm  nguyên nhân vô sinh nam	Bệnh lý
1. Tinh hoàn suy yếu	Tinh hoàn ẩn Viêm tinh hoàn (virus) Xoắn tinh hoàn Hóa trị (cytotoxic) Xạ trị Bệnh di truyền (h/c Llinefelter, mất Y)
2. Rối loạn nội tiết tố	H/c Kallmann H/c Prader – Willy Rối loạn tuyến yên (u, nhiễm trùng)
3. Bế tắc đường sinh dục nam	Bất sản ODT bẩm sinh, bất sản mào tinh Còn di tích ống Muller (nang TLT) Bế tắc mào tinh (nhiễm trùng, bẩm sinh) Sau phẫu thuật bìu – tinh hoàn
4. Kháng thể kháng tinh trùng
5. Thuốc, chế độ sinh hoạt, stress, bệnh nặng
6. Dãn tĩnh mạch tinh
7. Rối loạn giới tính, rối loạn xuất tinh, bệnh di truyền…
8. Vô căn

Phân loại nguyên nhân theo nhóm bệnh lý (Guidelines 2007)

4. Đánh giá lâm sàng vô sinh nam

• Mục tiêu đánh giá vô sinh nam (Campbell 2007):
  • Các nguyên nhân có thể điều trị khỏi được
  • Các nguyên nhân không thể điều trị khỏi được mà phải áp dụng các biện pháp hỗ trợ sinh sản dùng tinh trùng từ người đàn ông (ART)
  • Không thể áp dụng ART từ chính tinh trùng bản thân mà phải dùng tinh trùng hiến tặng hoặc nhận con nuôi
  • Các bệnh nền có liên quan kèm theo
  • Bất thường về mặt di truyền – NST

4.1. Bệnh sử :

• Hoạt động tình dục:
• Khoảng thời gian bắt đầu quan hệ tình dục
• Kỹ thuật quan hệ tình dục
• Nhịp độ và thời gian quan hệ

4.2. Tiền căn :

• Bản thân
  • Phát triển : tinh hoàn ẩn, tuổi dậy thì, nữ hóa tuyến vú, bất thường đường Tiết Niệu hoặc hệ TK.
  • Bệnh ngoại khoa: cố định tinh hoàn, PT vùng chậu – bìu – bẹn – sau PM (TVB, triệt sản nam, ..), PT cắt hạch giao cảm, chấn thương bìu, chấn thương tủy sống, xoắn tinh hoàn…
  • Bệnh nội khoa : UI, STD, viêm TH do virus, ĐTĐ, xạ trị, sốt gần đây, ……
  • Thuốc
  • Nghề nghiệp và thói quen : liên quan hóa chất, nhiệt độ, hút thuốc, uống rượu,
• Gia đình :
  • Gia đình có bệnh tương tự

4.3. Khám lâm sàng

• Tìm kiếm tất cả những nguyên nhân có thể ảnh hưởng đến khả năng sinh sản của bệnh nhân
• Khám cơ quan sinh dục :
  • Dương vật : hypospadias, cong dương vật, dương vật nhỏ
  • Bìu : hình dạng, kích thước tinh hoàn, mào tinh, các khối bất thường, …
  • Thừng tinh, ống dẫn tinh
• Các bệnh nền

Xem thêm: Ẩn tinh hoàn: Chẩn đoán và điều trị

Vô sinh nam: 40 câu hỏi bạn cần khai thác

Comparisons of Testicular Dimensions (Length × Width) and Volume for Prepubertal, Pubertal, and Normal Adult Men (Campbell 2007)

Kích thước tinh hoàn bình thường ở người Châu Âu (Guidelines 2007)

4.4. Các yếu  tố tiên lượng một trường hợp vô sinh nam

• Khoảng thời gian vô sinh
• Vô sinh nguyên phát hay thứ phát
• Kết quả tinh trùng đồ
• Tuổi + khả năng có con của người phối ngẫu

4.5. Cận lâm sàng

a. Tinh trùng đồ (Semen analysis – S.A) : ‘’hòn đá tảng’’ trong vô sinh nam

• Tiêu chuẩn lâm sàng : (Guidelines 2007)
• S.A bình thường
• S.A bất thường (giảm) : thử thêm ít nhất 2 lần
• Thiểu tinh trùng (Oligozoospermia) : <20 triệu/ml
• Tinh trùng di dộng kém (astenozoospermia) : <50% di động
• Tinh trùng hình dạng bất thường (terazoospermia) : <14% bình thường
• Dạng đặc biệt :
  • Vô tinh trùng : thiểu tinh trùng nặng
  • Dạng kết hợp : OAT syndrome

Lưu ý : ngoại trừ azoospermia, S.A khó xác định liệu là b/n có vô sinh hay không (Campbell 2007)

• Các yếu tố ảnh hưởng đến tinh trùng đồ: (Campbell 2007)

• Biện luận tinh trùng đồ (Semen Analysis)
  • Small volume ejaculates :
    • Tắc ống phóng tinh
    • Suy giảm nội tiết tố nam
    • Phóng tinh ngược dòng
    • Sympathetic denervation
    • Không có ODT và túi tinh
    • Dùng thuốc, các PT vùng cổ BQ

• pH: 7.2 (Who, 1999)
  • Acid : liên quan túi tinh,..
  • Kiềm : liên quan đến TLT
• Oliogozoospermia
  • Thường kết hợp các bất thường khác, hiếm khi gặp đơn độc
  • Kèm với tăng FSH : thường không có bất thường nội tiết, thường do quá trình sinh tinh rối loạn
  • Nguyên nhân:
    • Vô căn
    • Giảm các hormon nội tiết nam
  • Điều trị :
    • Nội khoa
    • ART
• Azoospermia :

• Asthenozoospermia :

Teratospermia

• Thường đi kèm với thiểu tinh trùng và tinh trùng kém di động.
• Nguyên nhân tiềm tàng
• Dãn tĩnh mạch tinh
• Rối loạn sinh tinh

OAT – multiple sperm defects

• Các nguyên nhân thường gặp :
  • Varicoceles
  • Cryptorchidism
• Tắc một phần ODT . ( Meacham et al, 1993 )
• Các tác động vào sự sinh tinh : heat, drugs, environmental toxins
• Idiopathic causes

b. Khảo sát về hormon

• Các chỉ số khảo sát : FSH, LH, testosterol.
• Đàn ông vô sinh : khiếm khuyết về nội tiết nhiều hơn đàn ông bình thường (Guideline 2007)
• Chẩn đoán phân biệt : vô tinh bế tắc & không bế tắc
  • FSH:
    • Trước đây : liên quan chặt chẽ quá trình sinh tinh
    • Gần đây : không phản ánh trung thực quá trình sinh tinh
    • Inhibin B có giá trị hơn.

            → Chưa có khuyến cáo sử dụng thường quy

Biện luận hormon

c. Các x/n sinh hóa khác

• Nhiễm trùng đường tiết niệu – sinh dục
• MAGI
• STDs (Gonorrhea, Clamydia,….)
• Karyotype : Klinefelter (10% b/n ‘’không có tinh trùng’’), …
• Mất đoạn NST Y

d. Siêu âm

• Hữu dụng để phát hiện thương tổn trong tinh hoàn:
• Siêu âm Doppler:
• Dãn TMT (30% b/n nam vô sinh – Guideline 2007)
• U tinh hoàn (0,5%)
• Nốt vôi hóa tinh hoàn (5%)

e. TRUS :

• Chỉ định : thể tích tinh dịch quá thấp (<1,5ml) hoặc nghi ngờ có bế tắc
• Mục đích : loại trừ nang TLT và bế tắc ống phóng tinh.

f. Vasography

• Kỹ thuật :

g. Sinh thiết

• Chỉ định : vô tinh mà FSH và kích thước tinh hoàn 2 bên trong giới hạn bình thường (grade B)
• Mục đích : phân biệt vô tinh bế tắc và không bế tắc.
• Phân biệt về mặt bệnh lý:
  • Thiếu ống sinh tinh hoặc xơ hóa ống sinh tinh
  • Chỉ còn tế bào Sertoli
  • Ngừng trưởng thành
  • Giảm sinh tinh
  • Carcinoma in situ
• Kỹ thuật : mổ mở, qua da, dùng kim (FNA)

4.6. X/n về mặt di truyền và gene

5. Điều trị vô sinh nam

5.1. Điều trị : không dùng thuốc

• Khuyên b/n:
  • Không hút thuốc
  • Không uống rượu
  • Tránh hoạt động thể thao quá mức : marathon,..
  • Giữ nhiệt độ bìu không quá cao : đồ lót,…
• Tránh :
  • Tắm nước nóng, tắm hơi thường xuyên
  • Điều kiện làm việc nóng nực
  • Tránh dùng thuốc có hại cho quá trình sinh tinh

5.2. Điều trị : dùng thuốc

• HMG (human chorionic gonadotrophin), HCG, androgen, anti-estrogens, ức chế prolactin, steroid … –> chưa chứng minh hiệu quả cụ thể.
• Có thể điều trị :
  • Giảm testosterol : hormon thay thế
  • Hypogonadotrophic hypogonadisme : HCG, HMG (I.M) 2 lần/tuần
  • Tăng prolactin/máu : đồng vận dopamin

→ không rõ tác dụng:

• Kháng thể kháng tinh trùng : corticoid liều cao – lưu ý tác dụng phụ cao hơn tác động có lợi

5.3. Phẫu thuật

1. Phẫu thuật : dãn tĩnh mạch tinh

• Cochrane review : cột TMT trong DTMT không có lợi hơn trong việc giúp nam giới có con.
• Các nghiên cứu non-randomized khác : cải thiện chất lượng tinh trùng rõ rệt (40-50%).

→ Vẫn còn bàn cãi về hiệu quả thực sự trên vấn đề điều trị vô sinh

Xem thêm: Giãn tĩnh mạch thừng tinh

Phẫu thuật : thông nối mào tinh – ống dẫn tinh; thông nối ống dẫn tinh – ống dẫn tinh.

• Chỉ định :
  • Bế tắc ở mức mào tinh + khả năng sinh tinh bình thường.
• Kỹ thuật :
  • Vi phẫu
  • Kết hợp MESA (microsurgical epididymal sperm aspiration) để chuẩn bị cho ICSI

5.4. MESA, MESE, TESE, TESA, TURED

• MESA
• Phòng ngừa khi các PT trên thất bại
• Kết hợp ICSI
• Thay thế : PESA, TESE, TESA…

5.5. TURED  (xẻ ống phóng tinh hoặc nang TLT bằng nội soi niệu đạo) :

• Có thể có hiệu quả
• Hiệu quả kéo dài không khả quan hơn

5.6. ART : ASSISTED REPRODUCTIVE TECHNIQUES

a. Chỉ định :

• Idiopathic male infertility
• Unexplained infertility
• Điều trị nội khoa không có kết quả

b. Tầm can thiệp :

• Tinh trùng, trứng, phôi
• Trong cơ thể mẹ – trong ống nghiệm (IVF)
• Điều kiện : bình thường về gen
• Lưu ý tình trạng lạm dụng IVF tại các cơ sở → Cost – effective
  • Varicocele repair > IVF + ICSI ( Schlegel, 1997 )
  • vasectomy reversal > IVF + ICSI
  • Vasoepididymostomy > IVF + ICSI

5.7. Các kỹ thuật hỗ trợ sinh sản :

• Thụ tinh trong tử cung (IUI)
• Thụ tinh trong vòi trứng
• Thụ tinh trong ống nghiệm (IVF)

Các kỹ thuật lấy tinh trùng :

• Từ tinh dịch hoặc bàng quang.
• MESA (Microsurgical epididymal sperm aspiration )
• MESE (Microsurgical epididymal sperm extraction)
• PESA (Percutaneous sperm aspiration)
• TESE (Testicular sperm extraction)
• TESA (Testicular sperm aspiration )

6. Một số hình ảnh tham khảo

7. TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. MARK SIGMAN : male infertility. Campbell’s Urology,  Saunders, 2007, Vol 2, sec 19, chap 19.
2. G.R. Dohle, W. Weidner  et all: male infertility. Guideline 2007..
3. Hurth : male subfertility. In ABC of subfertility, BMJ, 2006..
4. Vivian Lewis :  reproductive endocrinology and Infertility – 2007.